Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава
Приложение N 4 к Положению (п. 15, 22, 55)
ФОРМА
место
для
фотокарточки
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Образование ___________________________________________________
4. Основная профессия ____________________________________________
5. Постоянное место жительства (город, район, область) ___________
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование части)
6. Авиационная подготовка ________________________________________
7. Результаты обследования:
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ ¦Медицинское освидетельствование¦
¦ +--------------T----------------+
¦ ¦Предваритель- ¦Окончательное - ¦
¦ ¦ное - ВВК во- ¦ВЛК военно- ¦
¦ ¦енного коми- ¦учебного заведе-¦
¦ ¦ссариата ¦ния по подготов-¦
¦ ¦субъекта Рос- ¦ке летного сос- ¦
¦ ¦сийской Феде- ¦тава ¦
¦ ¦рации ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦1. Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦2. Перенесенные заболевания и ¦ ¦ ¦
¦ травмы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦3. Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦
¦ рост стоя ¦ ¦ ¦
¦ рост сидя ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ длина рук ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ длина ног ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ вес тела ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ динамометрия ручная: ¦ ¦ ¦
¦ правая кисть ¦ ¦ ¦
¦ левая кисть ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦4. Данные хирургического ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
¦ общее физическое развитие ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ покровы тела ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия ¦ ¦ ¦
¦ и инициалы хирурга ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦5. Данные исследования ¦ ¦ ¦
¦ внутренних органов: ¦ ¦ ¦
¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ питание (индекс массы тела) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ эндокринная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ сердце: ¦ ¦ ¦
¦ границы ¦ ¦ ¦
¦ тоны ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---T----T-----+----T-----T-----+
¦ функциональная проба ¦в ¦пос-¦пос- ¦в ¦пос- ¦пос- ¦
¦ ¦по-¦ле ¦ле 2 ¦по- ¦ле ¦ле 2 ¦
¦ ¦кое¦15 ¦минут¦кое ¦15 ¦минут¦
¦ ¦ ¦при-¦отды-¦ ¦при- ¦отды-¦
¦ ¦ ¦се- ¦ха ¦ ¦се- ¦ха ¦
¦ ¦ ¦да- ¦ ¦ ¦да- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ний ¦ ¦ ¦ний ¦ ¦
+--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+
¦ пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+
¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+
¦ органы дыхания ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ печень ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ селезенка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ почки ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ результаты лабораторных ¦ ¦ ¦
¦ исследований ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ результаты рентгенологическо-¦ ¦ ¦
¦ го исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ данные электрокардиографии ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы терапевта ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦6. Данные исследования нервной ¦ ¦ ¦
¦ системы: ¦ ¦ ¦
¦ жалобы и анамнез (травмы, ¦ ¦ ¦
¦ припадки, обмороки, невроти- ¦ ¦ ¦
¦ ческие явления в детстве, ¦ ¦ ¦
¦ нервные заболевания и инфек- ¦ ¦ ¦
¦ ции нервной системы) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ наследственность ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ рефлексы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ чувствительность ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ особенности психики ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ другие исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы невропатолога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦7. Данные дерматовенерологичес- ¦ ¦ ¦
¦ кого исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы дерматовенеролога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦8. Данные исследования органа ¦правый ¦левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ зрения: ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ рефракция скиаскопическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ ближайшая точка ясного зрения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ цветоощущение (не различает ¦ ¦ ¦
¦ таблицы No. No.) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы окулиста ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦9. Данные исследования ЛОР- ¦справа ¦слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦ органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ дефекты речи ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦ носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ острота слуха на шепотную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ барофункция ушей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦ аппарата (НКУК, ПКУК, качели ¦ ¦ ¦
¦ Хилова) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ рентгенография придаточных ¦ ¦ ¦
¦ пазух носа ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ дополнительные методы ¦ ¦ ¦
¦ исследования (аудиометрия, ¦ ¦ ¦
¦ калорическая реакция и др.) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы отоларинголога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦10. Данные исследования зубов и ¦ ¦ ¦
¦ полости рта: ¦ ¦ ¦
¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ прикус ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ десны ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ зубы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы стоматолога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦11. Специальные исследования ¦ ¦ ¦
¦ а) результаты барокамерного ¦ ¦ ¦
¦ исследования: ¦ ¦ ¦
¦ характер испытания, оценка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ результатов (при наличии ¦ ¦ ¦
¦ пониженной переносимости ¦ ¦ ¦
¦ указываются данные, ¦ ¦ ¦
¦ послужившие основанием ¦ ¦ ¦
¦ оценки) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы врача, проводившего ¦ ¦ ¦
¦ обследование ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+--------------+-----------------
8. Результаты освидетельствования
а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при
военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать
наименование субъекта) "__" _______________ 19__ года:
ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации 1999 года N _____) - _______ годен к
поступлению в (указать полное наименование военно-учебного
заведения).
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать
наименование военно-учебного заведения по подготовке летного
состава)
"__" _________________ 19__ года
ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации 1999 года N _____) - _______ годен к
летному обучению.
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
