Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
Приложение N 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 121, 123, 205, 239)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Военно-учетная специальность ______________________________
5. Результаты освидетельствования:
------------------T--------------------T--------------------T--------------------¬
¦ Исследования, ¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦"__" _______ 200_ г.¦
¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Общий анализ кро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ви ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Общий анализ мочи¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Флюорография ор- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ганов грудной ¦ ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦ЭКГ исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Внутриглазное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Другие исследова-¦ ¦ ¦ ¦
¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Диагноз (по-русс-¦ ¦ ¦ ¦
¦ки) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+--------------------+
¦Заключение ВВК ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦
¦ ¦_____ графы ________¦_____ графы ________¦_____ графы ________¦
¦ ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦
¦ ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦
¦ ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦
¦ ¦врачебной эксперти- ¦врачебной эксперти- ¦врачебной эксперти- ¦
¦ ¦зе, утвержденному ¦зе, утвержденному ¦зе, утвержденному ¦
¦ ¦Постановлением Пра- ¦Постановлением Пра- ¦Постановлением Пра- ¦
¦ ¦вительства Россий- ¦вительства Россий- ¦вительства Россий- ¦
¦ ¦ской Федерации 2003 ¦ской Федерации 2003 ¦ской Федерации 2003 ¦
¦ ¦года N 123) ________¦года N 123) ________¦года N 123) ________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Председатель ВВК ¦Председатель ВВК ¦Председатель ВВК ¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦
¦ ¦ подпись, ¦ подпись, ¦ подпись, ¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Секретарь ¦Секретарь ¦Секретарь ¦
¦ ¦ВВК ________________¦ВВК ________________¦ВВК ________________¦
¦ ¦ (подпись, ¦ (подпись, ¦ (подпись, ¦
¦ ¦____________________¦____________________¦____________________¦
¦ ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦ инициал имени, ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦М.П. ¦М.П. ¦
L-----------------+--------------------+--------------------+---------------------
