Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации
Приложение N 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 101, 102, 105, 107, 108, 113, 114, 116, 239)
-------------¬
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотокарточки¦
L-------------
(печать
военного
комиссариата,
войсковой
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес) __________________________________
(на военнослужащего указать адрес
и условное наименование части)
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
-------------------------T---------------------------------------¬
¦ Обследование ¦ Освидетельствование ¦
¦ +-------------------T-------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Флюорография органов ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рентгенография околоно- ¦ ¦ ¦
¦совых пазух ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦
¦человека ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на сероло- ¦ ¦ ¦
¦гические реакции на ¦ ¦ ¦
¦сифилис ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Исследование на предмет ¦ ¦ ¦
¦употребления наркотичес-¦ ¦ ¦
¦ких веществ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ЭКГ-исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия ручная: ¦ ¦ ¦
¦(правая/левая кисть) ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Сердечно-сосудистая сис-¦ ¦ ¦
¦тема ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----T-----T-------+-----T-----T-------+
¦Функциональная проба: ¦в по-¦после¦через 2¦в по-¦после¦через 2¦
¦ ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦
¦ ¦ ¦рузки¦ ¦ ¦рузки¦ ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Интеллектуально-мнести- ¦ ¦ ¦
¦ческая сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------T---------+---------T---------+
¦Офтальмолог ¦ правый ¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения без кор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения с коррек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Рефракция скиаскопически¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------T---------+---------T---------+
¦ ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Восприятие шепотной речи¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Функции вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие врачи-специалис- ¦ ¦ ¦
¦ты +-------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз, заключение, да-¦ ¦ ¦
¦та, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
L------------------------+-------------------+--------------------
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
_____________________________________ "__" __________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
