Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации
Приложение N 3 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 91, 95, 140, 239)
-------------¬
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотокарточки¦
L-------------
(печать
военного
комиссариата,
воинской
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
2. Место жительства __________________________________________
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская
должность) _______________________________________________________
7. Результаты исследований:
--------------------------------------------T----------T---------¬
¦ Исследования ¦ Дата ¦Результат¦
¦ ¦проведения¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Анализ крови на вирус иммунодефицита че-¦ ¦ ¦
¦ловека ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Анализ крови на серологические реакции ¦ ¦ ¦
¦на сифилис ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Флюорография органов грудной клетки ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Исследование на наркотические вещества ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦ Другие исследования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------+----------+----------
8. Результаты освидетельствования:
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ Врачи-специалисты ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦освидетельствование ¦освидетельствование ¦
¦ ¦"__" ________ 200_ г.¦"__" ________ 200_ г.¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Другие врачи-специа-¦ ¦ ¦
¦листы +---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз (по-русски) ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение о кате- ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦
¦гории годности к во-¦__________ графы ____¦__________ графы ____¦
¦енной службе ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦
¦ ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦
¦ ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦
¦ ¦врачебной экспертизе,¦врачебной экспертизе,¦
¦ ¦утвержденному Поста- ¦утвержденному Поста- ¦
¦ ¦новлением Правитель- ¦новлением Правитель- ¦
¦ ¦ства Российской Феде-¦ства Российской Феде-¦
¦ ¦рации 2003 г. N 123 _¦рации 2003 г. N 123 _¦
¦ ¦_____________________¦_____________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Председатель ВВК ____¦Председатель ВВК ____¦
¦ ¦_____________________¦_____________________¦
¦ ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦
¦ ¦_____________________¦_____________________¦
¦ ¦ подпись, инициал ¦ подпись, инициал ¦
¦ ¦ имени, фамилия) ¦ имени, фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Секретарь ¦Секретарь ¦
¦ ¦ВВК _________________¦ВВК _________________¦
¦ ¦ (подпись, инициал¦ (подпись, инициал¦
¦ ¦ имени, фамилия) ¦ имени, фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦М.П. ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
