Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья
Приложение N 9 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (п. 127)
КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________
__________________________________________________________________
3. Военный комиссариат _______________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
город, район призыва)
__________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ___ от "__" _________ 20__ г.,
утвержденное ____ ВВК ___________________________________ округа
5. Диагноз (по-русски) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен
с военной службы _________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать статью, графу расписания болезней, заключение
__________________________________________________________________
ВВК о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе и причинной связи
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы,
__________________________________________________________________
контузии), заболевания)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" _________ 200_ г.
Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного
комиссариата района, города без районного деления,
иного муниципального образования совместно
со специалистами муниципального
учреждения здравоохранения)
---------------T-------------T------------T-----------T----------¬
¦ ¦За период на-¦При первона-¦При призыве¦При меди- ¦
¦ ¦блюдения в ¦чальной пос-¦на военную ¦цинском ¦
¦ ¦подростковом ¦тановке на ¦ службу ¦осмотре на¦
¦ ¦возрасте ¦воинский ¦ ¦сборном ¦
¦ ¦ ¦учет ¦ ¦пункте ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Данные объек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тивного иссле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инструменталь-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ных и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+------------+-----------+----------+
¦ Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------------+------------+-----------+-----------
Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта
Российской Федерации)
Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации
об обоснованности призыва гражданина на военную службу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" ________ 200_ г.
