Заявление об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством Российской Федерации (члены семей кадровых сотрудников разведки)
Приложение N 9 к Перечню (п. 5)
Форма
Руководителю организационной структуры
органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
Паспорт (серия, номер): _________________
выданный ________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ВЫПЛАТ,
ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ОДНОВРЕМЕННО ИМЕЕТ
В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <*>
В соответствии с пунктом 8 Правил предоставления
единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, я, ______________,
(фамилия,
инициалы)
отказываюсь от получения единовременных выплат, одновременно
причитающихся мне в связи с ______________________________________
(указать: "возмещением вреда
__________________________________________________________________
здоровью" или "гибелью (смертью) члена семьи")
согласно _________________________________________________________
(указываются федеральные законы и нормативные правовые
__________________________________________________________________
акты Российской Федерации, действие которых распространяется
__________________________________________________________________
на заявителя в связи с возмещением вреда его здоровью
или гибелью (смертью) члена его семьи)
"__" __________ ____ г.
Подпись заявителя __________________
М.П. Подпись _____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)
-------------------------------
<*> Единовременные выплаты, производимые в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, предоставляются независимо от страховых сумм, причитающихся заявителям по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих и другим видам договоров страхования.
