Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными Федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации
Приложение N 7 к Инструкции (п. 16)
Форма
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия _______ N ________, выданное
__________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО
НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ
АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ я, ___________________________________________, отказываюсь от
(фамилия, инициалы)
получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне согласно:
______________________________________________________________________
(указываются федеральные законы и нормативные правовые акты
______________________________________________________________________
Российской Федерации, действия которых распространяются на
______________________________________________________________________
выгодоприобретателя по обязательному государственному личному
______________________________________________________________________
страхованию)
Подпись заявителя ________________
"__"_________ ________ г.
М.П.
Подпись ___________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
должностного лица)
