Заявление на выплату единовременного пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей военной службы
Приложение N 3 к Инструкции (п. 18), утвержденной Приказом Министра обороны Российской Федерации от 2 февраля 1999 г. N 55
Форма
Руководителю
__________________________
(наименование организации)
от ________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________,
проживающего по адресу: ___
______________________
_____________________,
паспорт (серия, номер) ________,
выданный _______________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного
пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы,
отчисления с военных сборов в связи с признанием меня негодным
к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей
военной службы.
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указывается
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки
заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________;
2. __________________________________________________________;
3. __________________________________________________________.
"__" ____________ ____ года
Подпись заявителя __________________
М.П. Подпись ___________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)
