Заявление заявителя о выплате ему страхового обеспечения в случае гибели (смерти) или установления инвалидности застрахованного лица с указанием других членов семьи
Приложение N 5 к Инструкции (п. 16)
Форма
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ______ N _________, выданное
__________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обеспечения в
связи с гибелью (смертью) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного)
Выплату прошу произвести через _______________________________________
(указывается номер счета, наименование
______________________________________________________________________
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации
______________________________________________________________________
и его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи: __________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества и их адреса)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
"__"___________ ____ г.
Подпись заявителя ___________________
Подпись ___________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
М.П.
______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
должностного лица)
