Заключение об итогах расследования факта получения травм военнослужащими воинской части или организации Вооруженных Сил Российской Федерации
Приложение N 2 к Инструкции (п. 15) о порядке расследования фактов получения травм военнослужащими в Вооруженных Силах Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Командир войсковой части 00000
_________________________________
(воинское звание, подпись,
_________________________________
инициал имени, фамилия)
"__" ____________ 200_ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____
ОБ ИТОГАХ РАССЛЕДОВАНИЯ ФАКТА ПОЛУЧЕНИЯ
ТРАВМЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ <*>
--------------------------------
<*> При групповом факте получения травмы заключение на каждого
военнослужащего оформляется отдельно.
1. Когда получена травма _____________________________________
(число, месяц, год и время
__________________________________________________________________
получения травмы)
__________________________________________________________________
(при исполнении обязанностей военной службы или нет)
2. Где произошел факт получения травмы _______________________
(воинская часть, адрес)
3. Должностное лицо, проводившее расследование _______________
__________________________________________________________________
(воинская должность, воинское звание, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
4. Дата проведения расследования: ____________ - _____________
(начато) (окончено)
5. Сведения о пострадавшем:
воинское звание __________________________________________________
фамилия __________________________________________________________
имя ______________________________________________________________
отчество _________________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
воинская должность _______________________________________________
(наименование воинской должности, дата назначения)
место военной службы _____________________________________________
(воинская часть, подразделение, адрес)
с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации ________
6. Заявитель о факте получения травмы ________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., воинская должность, воинское звание,
__________________________________________________________________
место службы (работы), адрес)
7. Очевидцы факта получения травмы ___________________________
(Ф.И.О., воинская должность,
__________________________________________________________________
воинское звание, место службы (работы), адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Обстоятельства и условия получения травмы _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Причины получения травмы __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Совершил ли пострадавший деяния, представляющие
общественную опасность ___________________________________________
__________________________________________________________________
11. Находился ли пострадавший в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения ________________________
__________________________________________________________________
12. Является ли травма результатом умышленного причинения
пострадавшим вреда своему здоровью _______________________________
__________________________________________________________________
13. Должностные лица, допустившие нарушения (не обеспечившие
соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской
Федерации по безопасности военной службы _________________________
(воинская должность, воинское
__________________________________________________________________
звание, Ф.И.О. лиц с указанием конкретных нарушенных требований)
14. Медицинское заключение о травме __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Предлагаемые мероприятия и сроки их проведения по
устранению причин и условий получения травмы _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Выводы: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Расследование провел ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
