--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ¦
¦ за __________________ _____ г. ¦
¦ (месяц) ¦
L------------------------------------------------------------
-----------------------T-------------¬ Форма N 4
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ -------------------------
¦ ¦представления¦ Утверждена Постановлением
+----------------------+-------------+ Госкомстата России
¦Учреждения ¦5 числа ¦ от 5 мая 1999 г. N 30
¦здравоохранения, ¦после ¦
¦имеющие лаборатории,¦отчетного ¦ Месячная, годовая
¦проводящие ¦периода ¦
¦исследования на ВИЧ, -¦ ¦
¦месячную форму: ¦ ¦
¦ - центру по¦ ¦
¦профилактике и борьбе¦ ¦
¦со СПИДом республики,¦ ¦
¦края, области,¦ ¦
¦автономной области,¦ ¦
¦автономного округа,¦ ¦
¦г. г. Москвы, Санкт-¦ ¦
¦Петербурга ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Центры по профилактике¦в установ- ¦
¦и борьбе со СПИДом¦ленные ¦
¦республики, края,¦последним ¦
¦области, автономной¦сроки ¦
¦области, автономного¦ ¦
¦округа, г. г. Москвы,¦ ¦
¦Санкт-Петербурга -¦ ¦
¦месячную и годовую¦ ¦
¦формы: ¦ ¦
¦ - Российскому¦ ¦
¦научно-методическому ¦ ¦
¦центру по профилактике¦ ¦
¦и борьбе со СПИДом -¦ ¦
¦годовую: ¦ ¦
¦ - органу управления¦ ¦
¦здравоохранением ¦ ¦
¦республики, края,¦ ¦
¦области, автономной¦ ¦
¦области, автономного¦ ¦
¦округа, г. г. Москвы,¦ ¦
¦Санкт-Петербурга ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Российский научно-¦20 марта ¦
¦методический центр по¦ ¦
¦профилактике и борьбе¦ ¦
¦со СПИДом - годовой¦ ¦
¦отчет в целом по¦ ¦
¦России и в разрезе¦ ¦
¦субъектов Российской¦ ¦
¦Федерации: ¦ ¦
¦ - Минздраву России ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Минздрав России -¦25 марта ¦
¦годовой отчет в целом¦ ¦
¦по России и в разрезе¦ ¦
¦субъектов Российской¦ ¦
¦Федерации: ¦ ¦
¦ - Госкомстату России¦ ¦
L----------------------+--------------
---------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+--------T-----------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦ формы +-------T-----T-----T------T--------T-------T------T--------+
¦по ОКУД ¦отчиты-¦вида ¦от- ¦терри-¦минис- ¦органи-¦формы ¦ ¦
¦ ¦вающей-¦дея- ¦рас- ¦тории ¦терства ¦зацион-¦собст-¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель-¦ли ¦по ¦(ведом- ¦но- ¦вен- ¦ ¦
¦ ¦ганиза-¦ности¦по ¦ОКАТО ¦ства), ¦право- ¦ности ¦ ¦
¦ ¦ции по ¦по ¦ОКОНХ¦ ¦органа ¦вой ¦по ¦ ¦
¦ ¦ОКПО ¦ОКВЭД¦ ¦ ¦управ- ¦формы ¦ОКФС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ОКОГУ¦ ОКОПФ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-----+-----+------+--------+-------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+-------+-----+-----+------+--------+-------+------+--------+
¦0609374 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------+-----+-----+------+--------+-------+------+---------
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
--------------------T-----T----T----T----------T------T------T--------¬
¦ Контингент ¦ N ¦Код ¦Все-¦ в том ¦Обсле-¦Прове-¦Выявлено¦
¦ обследованных ¦стро-¦кон-¦го ¦ числе ¦довано¦дено ¦положи- ¦
¦ ¦ки ¦тин-¦обс-+----T-----+ано- ¦анали-¦тельных ¦
¦ ¦ ¦ген-¦ле- ¦дети¦под- ¦нимно ¦зов ¦резуль- ¦
¦ ¦ ¦тов ¦до- ¦(0 -¦рост-¦(из ¦обсле-¦татов у ¦
¦ ¦ ¦обс-¦вано¦14) ¦ки ¦гр. 4)¦дован-¦обсле- ¦
¦ ¦ ¦ле- ¦ ¦ ¦(15 -¦ ¦ным ¦дован- ¦
¦ ¦ ¦до- ¦ ¦ ¦17) ¦ ¦(из ¦ных (из ¦
¦ ¦ ¦ван-¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4)¦гр. 4) ¦
¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---T----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в ¦ в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА¦ ИБ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦Граждане Российской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сумма строк 02 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 05 + 13) ¦ 01 ¦100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦Обследованные в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плановом порядке¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сумма строк 03 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 04) ¦ 02 ¦119 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦Доноры (крови,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦жидкостей органов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тканей) ¦ 03 ¦108 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦Медицинский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦персонал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работающий с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВИЧ-инфекцией или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфицированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦материалом ¦ 04 ¦115 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦Обследованные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦добровольно (сумма¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦строк 06 - 12) ¦ 05 ¦126 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦больные наркоманией¦ 06 ¦102 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦гомо- и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бисексуалисты ¦ 07 ¦103 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦больные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваниями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦передающимися ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦половым путем ¦ 08 ¦104 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦лица, находящиеся в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦местах лишения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦свободы ¦ 09 ¦112 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦обследованные по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦клиническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦показаниям ¦ 10 ¦113 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦беременные (доноры¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плацентарной и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦абортной крови) ¦ 11 ¦109 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦прочие ¦ 12 ¦118 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦Обследование при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эпидемиологическом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расследовании ¦ 13 ¦120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦Иностранные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждане ¦ 14 ¦200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+
¦ИТОГО (сумма строк¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦01 + 14) ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+-----
Руководитель
организации ____________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ____________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ "__"_____________________________ 199_ год
(номер контактного (дата составления документа)
телефона)
