Сведения о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащего включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр. Форма N 15
--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ¦
¦ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ¦
¦В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПОДЛЕЖАЩЕГО¦
¦ ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ¦
¦ МЕДИКО - ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР, ¦
¦ за 20__ год ¦
L-----------------------------------------------------
---------------------------------T---------¬ -------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ ¦ Форма N 15 ¦
¦ ¦представ-¦ L-------------
¦ ¦ления ¦
+--------------------------------+---------+ Утверждена
¦амбулаторно - поликлинические ¦ ¦ Постановлением
¦учреждения (подразделения) сис- ¦ ¦ Госкомстата России
¦темы Минздрава России, осущест- ¦ ¦ от 4 сентября 2000 г. N 76
¦вляющие наблюдение и учет лиц, ¦ ¦
¦включенных в Российский госу- ¦ ¦ --------¬
¦дарственный медико - дозиметри- ¦ ¦ ¦Годовая¦
¦ческий регистр: ¦5 января ¦ L--------
¦- центральной районной (город- ¦ ¦
¦ской) больнице (рай(гор)здравот-¦ ¦
¦делу) ¦ ¦
¦центральная районная (городская)¦ ¦
¦больница (рай(гор)здравотдел) ¦ ¦
¦отчет каждого подведомственного ¦ ¦
¦учреждения: ¦в уста- ¦
¦- органу управления здравоохра- ¦новленные¦
¦нением республики, края, облас- ¦последним¦
¦ти, автономного округа, города ¦сроки ¦
¦федерального значения ¦ ¦
¦органы управления здравоохране- ¦ ¦
¦нием республики, края, области, ¦ ¦
¦автономного округа, города феде-¦ ¦
¦рального значения: ¦в уста- ¦
¦- Минздраву России; ¦новленные¦
¦- органу государственной статис-¦последним¦
¦тики по месту, установленному ¦сроки ¦
¦территориальным органом Госком- ¦ ¦
¦стата России в республике, крае,¦ ¦
¦области, городе федерального ¦ ¦
¦значения ¦ ¦
¦Минздрав России в целом по Рос- ¦ ¦
¦сии и в разрезе субъектов Рос- ¦ ¦
¦сийской Федерации: ¦25 марта ¦
¦- Госкомстату России ¦ ¦
L--------------------------------+----------
---------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+-------T------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦ формы +-------T-----T------T------T---------T--------T------T------+
¦по ОКУД¦отчиты-¦вида ¦отрас-¦терри-¦министер-¦органи- ¦формы ¦ ¦
¦ ¦вающей-¦дея- ¦ли по ¦тории ¦ства (ве-¦зационно¦собст-¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель-¦ОКОНХ ¦по ¦домства),¦- право-¦вен- ¦ ¦
¦ ¦гани- ¦ности¦ ¦ОКАТО ¦органа ¦вой ¦ности ¦ ¦
¦ ¦зации ¦по ¦ ¦ ¦управле- ¦формы ¦по ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО¦ОКВЭД¦ ¦ ¦ния по ¦по ¦ОКФС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ОКОПФ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+------+
¦0609370¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+-------
Код по ОКЕИ: человек - 792
-------------T--------T-----------T----T-----------T----T-----------------------------------------------¬
¦Наименование¦ N ¦Лица, при- ¦ Их ¦Лица, эва- ¦ Их ¦Лица, проживающие на радиоактивно загрязненных ¦
¦показателей ¦строки ¦нимавшие ¦дети¦куированные¦дети¦ территориях в результате аварии ¦
¦ ¦ ¦участие в ¦ ¦из зоны ¦ +-----T-----T-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ликвидации ¦ ¦воздействия¦ ¦всего¦в том¦ из них: ¦
¦ ¦ ¦последствий¦ ¦или выехав-¦ ¦ ¦числе+-----------------T-----------------+
¦ ¦ ¦аварии ¦ ¦шие добро- ¦ ¦ ¦дети ¦ в зоне с правом ¦в зоне отселения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вольно с ¦ ¦ ¦ ¦ отселения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦26.04.86 из¦ ¦ ¦ +-----T-----------+-----T-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зоны отчуж-¦ ¦ ¦ ¦всего¦в том числе¦всего¦в том числе¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дети ¦ ¦ дети ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Состояло под¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наблюдением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на начало ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦года ¦ (4/01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Вновь взято ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наблюдение ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Выбыло ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из-под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наблюдения ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ умерло (из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стр. 03) ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Состоит под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наблюдением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦года - всего¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осмотрено ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ включено в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ регистр ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Первично ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦признано ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалидами в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установлен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной причин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной связью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦радиационным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦воздействием¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вследствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аварии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ЧАЭС по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦группам: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ I ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ II ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ III ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Инвалиды с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детства ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Проведено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ амбулаторно¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стационаре ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦Проведено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оздоровле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ние: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в санаторно¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - курортных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учреждениях¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ в домах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отдыха ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+-----------+
¦ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пансионатах¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+--------+-----------+----+-----------+----+-----+-----+-----+-----------+-----+------------
Руководитель
организации ___________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"__________ 20___ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
