--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ¦
¦ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ¦
¦ за _______ 20__ года ¦
¦ (месяц) ¦
L--------------------------------------------------
-----------------------------T---------¬ ------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ ¦ Форма N 3 ¦
¦ ¦представ-¦ L------------
¦ ¦ления ¦
+----------------------------+---------+ Утверждена
¦лечебно - профилактические ¦1-го чис-¦ Постановлением
¦учреждения: ¦ла после ¦ Госкомстата России
¦ - центру госсанэпиднадзора¦отчетного¦ от 4 сентября 2000 г. N 76
¦в республике, крае, области,¦периода ¦
¦автономной области, автоном-¦ ¦ ---------¬
¦ном округе ¦ ¦ ¦Месячная¦
L----------------------------+---------- L---------
---------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+-------T------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦ формы +-------T-----T------T------T---------T--------T------T------+
¦по ОКУД¦отчиты-¦вида ¦отрас-¦терри-¦министер-¦органи- ¦формы ¦ ¦
¦ ¦вающей-¦дея- ¦ли по ¦тории ¦ства (ве-¦зационно¦собст-¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель-¦ОКОНХ ¦по ¦домства),¦- право-¦вен- ¦ ¦
¦ ¦гани- ¦ности¦ ¦ОКАТО ¦органа ¦вой ¦ности ¦ ¦
¦ ¦зации ¦по ¦ ¦ ¦управле- ¦формы ¦по ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО¦ОКВЭД¦ ¦ ¦ния по ¦по ¦ОКФС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ОКОПФ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+------+
¦0609390¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+-------
(1000) Код по ОКЕИ: единица - 642
-------------T---T------T--------------------------------------------T---------------------------------------------T-----¬
¦Наименование¦N ¦Код ¦ Зарегистрировано заболеваний ¦ В том числе у сельских жителей ¦Заре-¦
¦ ¦с ¦по +-T------------------------------------------+--T------------------------------------------+гист-¦
¦ ¦т ¦МКБ Х ¦в¦ из них: ¦ в¦ из них: ¦риро-¦
¦ ¦р ¦пере- ¦с+----T-----T-----T------------T------------+ с+----T-----T-----T------------T------------+вано ¦
¦ ¦о ¦смот- ¦е¦у ¦у де-¦у де-¦от 1 года до¦ от 3-х лет ¦ е¦у ¦у де-¦у де-¦от 1 года до¦ от 3-х лет ¦слу- ¦
¦ ¦к ¦ра ¦г¦лиц ¦тей ¦тей ¦ 2-х лет ¦до 6-ти лет ¦ г¦лиц ¦тей ¦тей ¦ 2-х лет ¦до 6-ти лет ¦чаев ¦
¦ ¦и ¦ ¦о¦жен-¦до 14¦до 1 ¦включительно¦включительно¦ о¦жен-¦до 14¦до 1 ¦включительно¦включительно¦смер-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ско-¦лет ¦года +---T--------+---T--------+ ¦ско-¦лет ¦года +---T--------+---T--------+ти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦вклю-¦вклю-¦ в ¦посеща- ¦ в ¦посеща- ¦ ¦го ¦вклю-¦вклю-¦ в ¦посеща- ¦ в ¦посеща- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пола¦чи- ¦чи- ¦ с ¦ющие ¦ с ¦ющие ¦ ¦пола¦чи- ¦чи- ¦ с ¦ющие ¦ с ¦ющие ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с 15¦тель-¦тель-¦ е ¦детские ¦ е ¦детские ¦ ¦с 15¦тель-¦тель-¦ е ¦детские ¦ е ¦детские ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦но ¦но ¦ г ¦дошколь-¦ г ¦дошколь-¦ ¦лет ¦но ¦но ¦ г ¦дошколь-¦ г ¦дошколь-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ о ¦ные уч- ¦ о ¦ные уч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ о ¦ные уч- ¦ о ¦ные уч- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реждения¦ ¦реждения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реждения¦ ¦реждения¦ ¦
+------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+-----+
¦ 1 ¦2 ¦ 3 ¦4¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦12¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦16 ¦ 17 ¦18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+-----+
¦Острые ¦011¦J06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦верхних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дыхательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦путей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦множествен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неуточненной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦локализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+-----+
¦Грипп ¦022¦J10, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦J11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+------
Руководитель
организации ___________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"__________ 20___ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
