--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а ¦
¦ равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях от ¦
¦ 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статей 3 Закона Российской ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ¦
¦ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГРИБКОВЫХ¦
¦ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЧЕСОТКОЙ ¦
¦ за 20__ г. ¦
L-----------------------------------------
-----------------------------T---------¬ ------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ ¦ Форма N 9 ¦
¦ ¦представ-¦ L------------
¦ ¦ления ¦
+----------------------------+---------+ Утверждена
¦Областные, краевые, респуб- ¦5 января ¦ Постановлением
¦ликанские или другие кожно -¦ ¦ Госкомстата России
¦венерологические диспансеры,¦ ¦ от 10 сентября 2002 г. N 175
¦по указанию вышестоящих ор- ¦ ¦
¦ганов здравоохранения веду- ¦ ¦ --------¬
¦щие территориальный регистр ¦ ¦ ¦Годовая¦
¦(картотеку) больных заболе- ¦ ¦ L--------
¦ваниями, передаваемыми пре- ¦ ¦
¦имущественно половым путем, ¦ ¦
¦грибковыми кожными заболева-¦ ¦
¦ниями и чесоткой и получаю- ¦ ¦
¦щие с этой целью извещения ¦ ¦
¦о вновь выявленных заболева-¦ ¦
¦ниях: ¦ ¦
¦ - органу управления здра- ¦ ¦
¦воохранением республики, ¦ ¦
¦края, области, автономного ¦ ¦
¦округа, города федерального ¦ ¦
¦значения ¦ ¦
¦Органы управления здравоох- ¦в уста- ¦
¦ранением республики, края, ¦новленные¦
¦области, автономного округа,¦Минздра- ¦
¦города федерального значе- ¦вом Рос- ¦
¦ния: ¦сии сроки¦
¦ - органу государственной ¦ ¦
¦статистики по месту, уста- ¦ ¦
¦новленному территориальным ¦ ¦
¦органом Госкомстата России в¦ ¦
¦республике, крае, области, ¦ ¦
¦городе федерального значе- ¦ ¦
¦ния; ¦ ¦
¦ - Минздраву России ¦ ¦
¦Минздрав России годовой от- ¦25 марта ¦
¦чет в целом по России и в ¦ ¦
¦разрезе субъектов Российской¦ ¦
¦Федерации: ¦ ¦
¦ - Госкомстату России ¦ ¦
L----------------------------+----------
---------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+---------T----------------------------------------------------------+
¦Код формы¦ Код ¦
¦ по ОКУД +----------T---------T-------T--------T------------T-------+
¦ ¦отчитываю-¦вида дея-¦отрасли¦террито-¦министерства¦ ¦
¦ ¦щейся ор- ¦тельности¦ по ¦рии по ¦(ведомства),¦ ¦
¦ ¦ганизации ¦по ОКВЭД ¦ ОКОНХ ¦ОКАТО ¦ органа ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+---------+----------+---------+-------+--------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------+----------+---------+-------+--------+------------+-------+
¦ 0609379 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+---------+-------+--------+------------+--------
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
----------------T---T-----T-------T----T----------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦Пол¦ N ¦Код по ¦Все-¦Число больных с вновь установленным диагнозом ¦
¦ ¦ ¦стро-¦МКБ X ¦го +-----------------------------T----------------+
¦ ¦ ¦ки ¦пере- ¦ ¦ в том числе в возрасте: ¦ из общего числа¦
¦ ¦ ¦ ¦смотра ¦ ¦ ¦ больных - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сельские жители¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---T----T----T----T----T-----+----T-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0 -¦15 -¦18 -¦20 -¦30 -¦40 ¦все-¦в том числе¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14 ¦ 17 ¦ 19 ¦ 29 ¦ 39 ¦лет и¦го ¦в возрасте:¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет¦лет ¦лет ¦лет ¦лет ¦стар-¦ +------T----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ше ¦ ¦0 - 14¦15 -¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ 17 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦Сифилис - все ¦М ¦(4/01¦A50 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦формы +---+-----+A53 +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ из них: ¦Ж ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ первичный ¦М ¦03 ¦A51.0 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+-----+A51.2 +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ вторичный ¦М ¦05 ¦A51.3, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том числе: +---+-----+4 +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ кожи и ¦М ¦07 ¦A51.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ слизистых +---+-----+ +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ оболочек ¦Ж ¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ другие формы ¦М ¦09 ¦A51.4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вторичного +---+-----+ +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ сифилиса ¦Ж ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ранний ¦М ¦11 ¦A51.5, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ скрытый +---+-----+9 +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦Гонорея ¦М ¦13 ¦A54 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том числе: +---+-----+ +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ осложненная ¦М ¦15 ¦A54.1, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+-----+2, 8, 9+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦Трихомоноз ¦М ¦17 ¦A59.0 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+-----+A59.8 +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦Хламидиоз ¦М ¦19 ¦A56 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+-----+ +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ в том числе ¦М ¦21 ¦A56.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ органов малого¦ ¦ ¦ +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ таза и других +---+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мочеполовых ¦Ж ¦22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦Герпес ¦М ¦23 ¦A60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦урогенитальный +---+-----+ +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦ ¦Ж ¦24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦Аногенитальные ¦М ¦25 ¦A63.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(венерические) +---+-----+ +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+
¦бородавки ¦Ж ¦26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+-----
(2100) Из числа больных с вновь установленным диагнозом сифилиса
(стр. 01 и 02, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с
симптомами (активным) (A50.0) 1 ____________; ранним врожденным
скрытым (A50.1, 2) 2 _______; поздним врожденным (A50.3 - 7) 3
_________, поздним сифилисом: сердечно-сосудистой системы (A52.0) 4
________, нейросифилис (A52.1, 2, 3) 5 ________, другими формами
позднего сифилиса с симптомами (A52.7) 6 ________, поздним скрытым
(A52.8) 7 _______, скрытым неуточненным (53.0) 8 _______.
(2101) Из других форм вторичного сифилиса (A51.4) стр. 09, 10:
ранний нейросифилис 1 ______, висцеральный сифилис 2 ______.
(2102) Из числа больных сифилисом детей от 0 до 14 лет
заразились: половым путем 1 ______, в т.ч. при сексуальном насилии 2
______, бытовым путем 3 ______.
(2103) Число вновь зарегистрированных ИППП из ВИЧ-инфицированных
(B20 - 23, Z21), подтвержденных СПИД-центром 1 ______.
(2104) Из общего числа больных гонореей (стр. 13, 14 гр. 5)
зарегистрировано больных гоноофтальмией (A54.3) 1 _________, в том
числе у новорожденных 2 ______.
(2105) Число зарегистрированных случаев дерматофитозов (B35):
трихофитии 1 _____, в том числе среди детей до 14 лет включительно 2
_______; микроспории 3 ______, в том числе среди детей до 14 лет
включительно 4 _______; микоза стоп и кистей (B35.1 - 3) 5 ______, в
том числе онихомикозов (B35.1) 6 ______.
(2106) Число зарегистрированных случаев чесотки (B86) 1 ______, в
том числе среди детей до 14 лет включительно 2 ______.
(2107) Из общего числа больных сифилисом (гр. 5 стр. 1 + 2):
жители других территорий Российской Федерации: 1 _____, жители СНГ 2
_______, иностранные граждане 3 _______, БОМЖ 4 ________, других
ведомств 5 ______.
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
