Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью. Форма N 63
--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ¦
¦СВЯЗАННЫХ С МИКРОНУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ¦
¦ ЗА ____ Г. ¦
L----------------------------------------------
-----------------------------T---------¬ -------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ ¦ Форма N 63 ¦
¦ ¦представ-¦ L-------------
¦ ¦ления ¦
+----------------------------+---------+ Утверждена
¦Амбулаторно-поликлиничес- ¦ ¦ Постановлением
¦кие учреждения (подразделе- ¦ ¦ Госкомстата России
¦ния), имеющие эндокринологи-¦ ¦ от 29 марта 2000 г. N 28
¦ческие отделения (кабинеты),¦ ¦
¦эндокринологические диспан- ¦ ¦ ----------¬
¦серы ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦ - центральной районной ¦5 января ¦ L----------
¦(городской) больнице ¦ ¦
¦(рай(гор)здравотделу) ¦ ¦
¦Центральная районная ¦ ¦
¦(городская) больница ¦ ¦
¦(рай(гор)здравотдел) ¦ ¦
¦ - органу управления здра- ¦в сроки, ¦
¦воохранением республики, ¦установ- ¦
¦края, области, автономного ¦ленные ¦
¦округа, города федерального ¦органом ¦
¦значения ¦управле- ¦
¦ ¦ния здра-¦
¦ ¦воохране-¦
¦ ¦нием ¦
¦Органы управления здравоох- ¦ ¦
¦ранением республики, края, ¦ ¦
¦области, автономного окру- ¦ ¦
¦га, города федерального ¦ ¦
¦значения ¦ ¦
¦ - Минздраву России ¦в сроки, ¦
¦ ¦установ- ¦
¦ ¦ленные ¦
¦ ¦Минздра- ¦
¦ ¦вом Рос- ¦
¦ ¦сии ¦
¦Минздрав России ¦ ¦
¦ - Госкомстату России в ¦25 марта ¦
¦целом по России и в разрезе ¦ ¦
¦субъектов Российской Феде- ¦ ¦
¦рации ¦ ¦
L----------------------------+----------
---------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+---------T----------------------------------------------------------+
¦Код формы¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦по ОКУД +----------T---------T---------T----------T----------------+
¦ ¦отчитываю-¦ отрасли ¦вида дея-¦территории¦ министерства ¦
¦ ¦щейся ор- ¦ по ¦тельности¦по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ганизации ¦ ОКОНХ ¦по ОКВЭД ¦ ¦ органа ¦
¦ ¦по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦
+---------+----------+---------+---------+----------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+----------+---------+---------+----------+----------------+
¦ 0609345 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+---------+---------+----------+-----------------
Раздел I. Зарегистрировано заболеваний в ______ г.
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
----------------------T-----T------T-----T--------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование болезней¦N ¦Код по¦Всего¦ В том числе у больных в возрасте (лет): ¦
¦ ¦стро-¦МКБ-Х ¦ +---T---T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----+
¦ ¦ки ¦ ¦ ¦0 -¦5 -¦10 -¦15 -¦18 -¦20 -¦25 -¦30 -¦35 -¦40 -¦45 -¦50 -¦55 -¦60 и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 ¦9 ¦14 ¦17 ¦19 ¦24 ¦29 ¦34 ¦39 ¦44 ¦49 ¦54 ¦59 ¦стар-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ше ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Синдром врожденной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦йодной недостаточнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ти ¦01 ¦Е00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Диффузный (эндемичес-¦ ¦Е01,1;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кий) зоб, связанный с¦ ¦Е01,2;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦йодной недостаточнос-¦ ¦Е04,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тью, и другие формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетоксического зоба ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Многоузловой (эндеми-¦ ¦Е01,1;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческий) зоб, связан- ¦ ¦Е04,1;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ный с йодной недоста-¦ ¦Е04,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦точностью, нетокси- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческий одноузловой, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетоксический много- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦узловой зоб ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Субклинический гипо- ¦ ¦Е02, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦териоз вследствие ¦ ¦Е03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦йодной недостаточнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ти, другие формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипотериоза ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреотоксикоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(гипертиреоз) ¦05 ¦Е05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреоидит ¦06 ¦Е06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------
Раздел II. Зарегистрировано заболеваний
с впервые в жизни установленным диагнозом
(из табл. 1000) в __________ г.
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
----------------------T-----T------T-----T--------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование болезней¦N ¦Код по¦Всего¦ В том числе у больных в возрасте (лет): ¦
¦ ¦стро-¦МКБ-Х ¦ +---T---T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----+
¦ ¦ки ¦ ¦ ¦0 -¦5 -¦10 -¦15 -¦18 -¦20 -¦25 -¦30 -¦35 -¦40 -¦45 -¦50 -¦55 -¦60 и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 ¦9 ¦14 ¦17 ¦19 ¦24 ¦29 ¦34 ¦39 ¦44 ¦49 ¦54 ¦59 ¦стар-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ше ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Синдром врожденной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦йодной недостаточнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ти ¦01 ¦Е00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Диффузный (эндемичес-¦ ¦Е01,1;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кий) зоб, связанный с¦ ¦Е01,2;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦йодной недостаточнос-¦ ¦Е04,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тью, и другие формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетоксического зоба ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Многоузловой (эндеми-¦ ¦Е01,1;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческий) зоб, связан- ¦ ¦Е04,1;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ный с йодной недоста-¦ ¦Е04,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦точностью, нетокси- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческий одноузловой, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетоксический много- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦узловой зоб ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Субклинический гипо- ¦ ¦Е02, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦териоз вследствие ¦ ¦Е03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦йодной недостаточнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ти, другие формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипотериоза ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреотоксикоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(гипертиреоз) ¦05 ¦Е05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреоидит ¦06 ¦Е06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"_____________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
