--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а ¦
¦ равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях от ¦
¦ 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статей 3 Закона Российской ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
L------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ¦
¦ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ,¦
¦ ГРИБКОВЫМИ КОЖНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ЧЕСОТКОЙ ¦
¦ за 20__ г. ¦
L---------------------------------------------
-----------------------------T---------¬ -------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки ¦ ¦Ф орма N 34 ¦
¦ ¦представ-¦ L-------------
¦ ¦ления ¦
+----------------------------+---------+ Утверждена
¦кожно-венерологические дис- ¦5 января ¦ Постановлением
¦пансеры (институты, имеющие ¦ ¦ Госкомстата России
¦диспансерные отделения), ¦ ¦ от 7 октября 2003 г. N 175
¦больницы, поликлиники, име- ¦ ¦
¦ющие кожно-венерологические ¦ ¦ --------¬
¦кабинеты (отделения), жен- ¦ ¦ ¦Годовая¦
¦ские консультации, урологи- ¦ ¦ L--------
¦ческие кабинеты: ¦ ¦
¦- центральной районной (го- ¦ ¦
¦родской) больнице ¦ ¦
¦(рай(гор)здравотделу) ¦ ¦
¦центральная районная (го- ¦в уста- ¦
¦родская) больница ¦новленные¦
¦(рай(гор)здравотдел): ¦сроки ¦
¦- органу управления здраво- ¦ ¦
¦охранением республики, края,¦ ¦
¦области, автономного округа,¦ ¦
¦города федерального значения¦ ¦
¦органы управления здравоох- ¦в уста- ¦
¦ранением республики, края, ¦новленные¦
¦области, автономного округа,¦Минздра- ¦
¦города федерального значе- ¦вом Рос- ¦
¦ния: ¦сии сроки¦
¦- органу государственной ¦ ¦
¦статистики по месту, уста- ¦ ¦
¦новленному территориальным ¦ ¦
¦органом Госкомстата России в¦ ¦
¦республике, крае, области, ¦ ¦
¦городе федерального значе- ¦ ¦
¦ния; ¦ ¦
¦- Минздраву России ¦ ¦
¦Минздрав России - ¦25 марта ¦
¦Госкомстату России ¦ ¦
L----------------------------+----------
---------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+-------T------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +----------T--------T------T------T--------------T-----------+
¦по ОКУД¦отчитываю-¦вида ¦отрас-¦терри-¦министерства ¦ ¦
¦ ¦щейся ор- ¦деятель-¦ли по ¦тории ¦(ведомства), ¦ ¦
¦ ¦ганизации ¦ности по¦ОКОНХ ¦по ¦органа управ- ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО ¦ОКВЭД ¦ ¦ОКАТО ¦ления по ОКОГУ¦ ¦
+-------+----------+--------+------+------+--------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+----------+--------+------+------+--------------+-----------+
¦0609366¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------+--------+------+------+--------------+------------
Сведения о заболеваниях,
передаваемых преимущественно половым путем
и заразных кожных болезнях
1. Контингенты больных данного учреждения
(2100) Код по ОКЕИ: человек - 792
---------------T-----T----------------T------T----------------------T-----¬
¦ Наименование ¦N ¦ Код по МКБ X ¦Сос- ¦ Взято на учет ¦Сос- ¦
¦ показателей ¦стро-¦ пересмотра ¦тоит ¦ в отчетном году ¦тоит ¦
¦ ¦ки ¦ ¦боль- +-------------T--------+боль-¦
¦ ¦ ¦ ¦ных на¦ с вновь ¦число ¦ных ¦
¦ ¦ ¦ ¦начало¦установленным¦больных,¦на ¦
¦ ¦ ¦ ¦отчет-¦ диагнозом ¦передан-¦конец¦
¦ ¦ ¦ ¦ного +----T--------+ных из ¦от- ¦
¦ ¦ ¦ ¦года ¦все-¦в том ¦других ¦чет- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦числе ¦ЛПУ ¦ного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выявлено¦и ранее ¦года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в каби- ¦состояв-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нете ¦ших на ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аноним- ¦учете ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ¦данного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследо-¦учреж- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания и ¦дения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Сифилис - ¦(04/ ¦А50 - А53 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦все формы ¦01) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ первичный ¦02 ¦А51.0 - А51.2 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦ вторичный ¦03 ¦А51.3, 4 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦ ранний ¦04 ¦А51.5, 9 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ скрытый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦ прочие формы ¦05 ¦А50.0 - 7; ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ сифилиса ¦ ¦А52.0 - 3, 7, 8;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦А-53.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Гонорея ¦06 ¦А54 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦ в том числе ¦07 ¦А54.1, 2, 8, 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осложненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Трихомоноз ¦08 ¦А59.0 - А59.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Хламидиоз ¦09 ¦А56 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦ в том числе ¦10 ¦А56.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мочеполовых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Герпес ¦11 ¦А60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦урогенитальный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Аногенитальные¦12 ¦А63.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(венерические)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бородавки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Микроспория ¦13 ¦В35 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Трихофития ¦14 ¦В35 часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+
¦Чесотка ¦15 ¦В86 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+------
(2101) Из числа больных с вновь установленным диагнозом прочих
форм сифилиса (стр. 5, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с
симптомами (активным) (А50.0) 1 ____; ранним врожденным скрытым
(А50.1, 2) 2 _____; поздним врожденным (А50.3 - 7) 3 _____, поздним
сифилисом: сердечно-сосудистой системы (А52.0) 4 ____; нейросифилис
(А52.1, 2, 3) 5 _____, другими формами позднего сифилиса с симптомами
(А52.7) 6 _____, поздним скрытым (А52.8) 7 _____, скрытым неуточненным
(53.0) 8 _____.
Из числа взятых на учет в КАОЛ (стр. 01, гр. 6) пролечено
больных: сифилисом 9 ____, гонореей 10 ____, хламидиозом 11 ____.
Из числа вновь взятых на учет больных сифилисом (стр. 01, гр. 5)
взято в связи с реинфекцией 12 _____.
(2102) Снято с учета в отчетном году больных сифилисом всего 1
_____, в том числе: по окончании лечения и наблюдения 2 _____,
неразысканных 3 _____, из них не закончивших лечение 4 _____,
переведенных под наблюдение других учреждений 5 _____, умерших 6
_____, из них от данного заболевания 7 _____, в том числе
новорожденных (из п. 7) 8 _____.
(2003) Из числа взятых на учет с вновь установленным диагнозом
пролечено: больных сифилисом 1 _____, гонореей 2 _____, хламидиозом 3
_____.
2. Выявлено больных с ИППП и заразными кожными болезнями
(2200) Код по ОКЕИ: человек - 792
---------------T-----T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦N ¦ Из числа больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом (гр. 5, таблица 1) ¦
¦ показателей ¦стро-+------------------T------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ки ¦ обратились ¦ выявлено активно специалистами различных профилей ¦
¦ ¦ ¦ самостоятельно с +---------------------------------T----------T---------------------+
¦ ¦ ¦целью обследования¦ в амбулаторно-поликлинических ¦в стацио- ¦ при медицинских ¦
¦ ¦ ¦на ИППП и заразные¦ учреждениях ¦нарах всех¦ осмотрах ¦
¦ ¦ ¦ кожные болезни во¦ ¦профилей ¦ ¦
¦ ¦ ¦ все ЛПУ +----------------------T----------+----T-----+----T-----T-----T----+
¦ ¦ ¦ ¦кожно-венерологических¦других ЛПУ¦все-¦в том¦пе- ¦при ¦при ¦про-¦
¦ ¦ +-----T------------+----T-----T-----T-----+----T-----+го ¦числе¦рио-¦по- ¦об- ¦чих ¦
¦ ¦ ¦всего¦в том числе ¦все-¦ин- ¦кон- ¦из ¦все-¦в том¦ ¦аку- ¦ди- ¦ступ-¦сле- ¦мед-¦
¦ ¦ ¦ +------T-----+го ¦тер- ¦такты¦них ¦го ¦числе¦ ¦шера-¦чес-¦лении¦дова-¦ос- ¦
¦ ¦ ¦ ¦в КВУ ¦из ¦ ¦кур. ¦боль-¦по ¦ ¦аку- ¦ ¦ми- ¦ких ¦на ¦нии ¦мот-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦них ¦ ¦забо-¦ных ¦по- ¦ ¦шера-¦ ¦гине-¦ ¦рабо-¦доно-¦рах ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ¦ ¦лева-¦ ¦руч. ¦ ¦ми- ¦ ¦коло-¦ ¦ту ¦ров ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кон- ¦ ¦ний ¦ ¦дру- ¦ ¦гине-¦ ¦гами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦такту¦ ¦ ¦ ¦гих ¦ ¦коло-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уч- ¦ ¦гами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Сифилис - ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦все формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ первичный ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦ вторичный ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦ ранний ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ скрытый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Прочие формы ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сифилиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Гонорея ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦ в том числе ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
¦ осложненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Трихомононаз ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Хламидиоз ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Герпес ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
¦урогенитальный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Аногенит. ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
¦(вен.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бородавки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Микроспория ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Трихофития ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+
¦Чесотка ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
L--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----
(2201) Из числа больных сифилисом выявлено в
амбулаторно-поликлинических учреждениях разных профилей (гр. 9):
урологами 1 ______, педиатрами 2 ______, наркологами 3 ______,
неврологами 4 ______, СПИД-центров 5 ______, прочими специалистами
(кроме акушер.-гинек.) 6 ______.
(2202) Из числа больных сифилисом, выявленных в стационарах всех
профилей (гр. 11), выявлено на койках: терапевтических 1 ______,
педиатрических 2 ______, наркологических 3 ______, неврологических 4
______, фтизиатрических 5 ______, дермато-венерологических 6 ______,
прочих (кроме акушер.-гинек.) 7 ______.
Из числа выявленных на акушерско-гинекологических койках (гр. 12)
выявлено в роддоме 8 _____.
(2203) Число беременных с вновь усыновленным диагнозом сифилиса
всего 1 ______, в т.ч. выявленным до 28 недель 2 ______, после 28
недель 3 ______, во время родов 4 ______.
(2204) В отчетном году закончили беременность (из 2203 п. 1)
родами 1 ______ , в т.ч. преждевременными 2 ______, искусственным
прерыванием беременности 3 ______, в т.ч. до 12 недель 4 ______,
самопроизвольным абортом 5 ______, в т.ч. срок 13 - 27 недель 6
______.
(2205) Число родивших, взятых на учет с диагнозом сифилиса в
отчетном и предыдущем году, 1 _____, из них не получили лечение до
родов 2 ______, в том числе не состояли на учете по беременности 3
______.
(2206) Из числа родивших (2205 п. 1) сифилис выявлен впервые в
женской консультации (при наблюдении по беременности) 1 ______, в КВД
2 ______, в др. ЛПУ (вкл. р/д) 3 ______.
(2207) Из числа родивших (2205 п. 1) сифилис выявлен: до
беременности 1 ______, во время беременности 2 ______, в родах 3
______.
(2208) Число детей, родившихся в отчетном году от женщин, взятых
на учет с диагнозом сифилис в отчетном и предыдущем годах (2205 п. 1),
1 ______, в т.ч. мертворожденных 2 ______. Из числа мертворожденных
сифилис подтвержден морфологически 3 ______.
(2209) Из числа детей с ранним врожденным сифилисом (2101 п. 1)
родились от матерей с диагнозом сифилиса, установленным до
беременности, 1 ______, в I триместре беременности 2 ______, во II
триместре 3 ______, в III триместре 4 ______, во время родов 5 _____,
вскоре после родов 6 _____. Из них (п. 1 - 6) от матерей, не
получивших лечение до родов, 7 ______.
3. Обследование членов семей и контактов заболевших,
взятых на учет данным учреждением
(2300) Код по ОКЕИ: человек - 792
----------------------T-----T----------------------------------------¬
¦ Наименование ¦N ¦ Число контактов заболевших ¦
¦ показателей ¦стро-+----T------------T----------------------+
¦ ¦ки ¦под-¦обследовано ¦выявлено больных и ¦
¦ ¦ ¦ле- +-----T------+привлечено к лечению ¦
¦ ¦ ¦жало¦всего¦в том +----T------T----------+
¦ ¦ ¦об- ¦ ¦числе ¦все-¦из них¦ число ¦
¦ ¦ ¦сле-¦ ¦бывших¦го ¦бывших¦ больных, ¦
¦ ¦ ¦до- ¦ ¦в по- ¦ ¦в по- ¦выявленных¦
¦ ¦ ¦ва- ¦ ¦ловом ¦ ¦ловом ¦ по ¦
¦ ¦ ¦нию ¦ ¦кон- ¦ ¦кон- ¦поручениям¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦такте ¦ ¦такте ¦ данного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(из ¦ ¦ ¦учреждения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4)¦ ¦ ¦(из гр. 6)¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Сифилис - все формы ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ первичный ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦ вторичный ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦ ранний скрытый ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Прочие формы сифилиса¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Гонорея ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦ в том числе ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осложненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Трихомоноз ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Хламидиоз ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Герпес урогенитальный¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Аногенитальные (вене-¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рические) бородавки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Микроспория ¦ 12 ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Трихофития ¦ 13 ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+
¦Чесотка ¦ 14 ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦
L---------------------+-----+----+-----+------+----+------+-----------
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"___________ 20__ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
