Путевой лист легкового автомобиля. Типовая межотраслевая форма N 3
Типовая межотраслевая форма N 3 Утверждена Постановлением Госкомстата РФ от 28.11.1997 N 78
Место для штампа
организации
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ ________________ N ________
(серия)
"_____"______________ 199_ г. ----------------¬
¦ Коды ¦
+---------------+
Форма по ОКУД ¦ 0345001 ¦
+---------------+
Организация _______________________________ по ОКПО ¦ ¦
(наименование, адрес, телефон) L----------------
______________________________________________________________________
----------------¬
Марка автомобиля __________________________________ ¦ ¦
+---------------+
Государственный номерной знак _______ Гаражный номер ¦ ¦
+---------------+
Водитель ___________________________ Табельный номер ¦ ¦
(Ф.И.О.) L----------------
Удостоверение N ______________________________________ Класс _________
стандартная, ограниченная
Лицензионная карточка __________________________
ненужное зачеркнуть
Регистрационный N _____________________ Серия ________ N _____________
¦Автомобиль технически исправен
Задание водителю ¦ -----¬
¦Показание спидометра, км ¦ ¦
¦ L-----
В распоряжение _______________________¦Выезд разрешаю
(наименование) ¦Механик _______ _______________
¦ (подпись) (расшифровка)
---------------¬¦
¦ ¦¦ Автомобиль в технически
______________________L---------------¦ исправном состоянии принял
(организация) ¦
¦Водитель _______ ______________
Адрес подачи _________________________¦ (подпись) (расшифровка)
¦
______________________________________¦ -----------T--------¬
¦ ¦ марка ¦ код ¦
______________________________________¦Горючее +----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----¬¦ L----------+---------
Время выезда из гаража, ч. мин. ¦ ¦¦
L-----¦ Движение горючего
¦ ---------¬
¦ ¦кол-во, ¦
Диспетчер-нарядчик _______ ___________¦ ¦ л ¦
(подпись, расшифровка)+---------------------+--------+
¦Выдано: по заправоч- ¦ ¦
---¬¦ному листу N _______ ¦ ¦
Время возвращения в гараж ч. мин. ¦ ¦+---------------------+--------+
L---¦Остаток: при выезде ¦ ¦
¦ +--------+
Диспетчер-нарядчик _______ ___________¦ при возвращении ¦ ¦
(подпись, расшифровка)¦ +--------+
¦Расход: по норме ¦ ¦
______________________________________¦ +--------+
¦ фактический ¦ ¦
Опоздания, ожидания, простои в пути, ¦ +--------+
заезды в гараж и прочие отметки ______¦Экономия ¦ ¦
¦ +--------+
______________________________________¦Перерасход ¦ ¦
¦ L---------
______________________________________¦Автомобиль принял. Показание
¦спидометра при возвращении в
______________________________________¦ --------------------¬
¦гараж, км ¦ ¦
______________________________________¦ L--------------------
¦
Автомобиль сдал ¦
водитель __________ ___________¦ Механик _________ ____________
(подпись, расшифровка)¦ (подпись, расшифровка)
М.П. ¦
Оборотная сторона формы N 3
----T---------T----------------------T--------------T---------T-------¬
¦ N ¦Код ¦ Место ¦ Время ¦Пройдено,¦Подпись¦
¦п/п¦заказчика+-----------T----------+------T-------+ км ¦лица, ¦
¦ ¦ ¦отправления¦назначения¦выезда¦возвра-¦ ¦пользо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щения ¦ ¦вавше- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-T----+--T----+ ¦гося ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч¦мин.¦ч ¦мин.¦ ¦автомо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билем ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+-----------+----------+-+----+--+----+---------+--------
Результат работы автомобиля за смену Расчет заработной платы
-------------¬ -------------¬
всего в наряде, ч ¦ ¦ за километраж, руб.коп.¦ ¦
L------------- L-------------
-------------¬ -------------¬
пройдено, км ¦ ¦ за часы, руб.коп. ¦ ¦
L------------- L-------------
_____________________________________
Итого, руб.коп. -------------¬
¦ ¦
L-------------
Расчет произвел _________ ___________ _______________________
должность подпись расшифровка подписи
