Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма N 4-С
Типовая межотраслевая форма N 4-С Утверждена Постановлением Госкомстата РФ от 28.11.1997 N 78
Место для штампа ПУТЕВОЙ ЛИСТ
организации грузового автомобиля __________ N ______________
(серия)
----------¬
"___"_______________ 199_ г. ¦ Коды ¦
+---------+
Форма по ОКУД ¦0345004 ¦
+---------+
Организация ____________________________________________ по ОКПО ¦ ¦
(наименование, адрес, телефон) L----------
-------¬ ----------------------------------------------------------¬
¦ Код ¦ ¦ Работа водителя и автомобиля ¦
+------+ +-------T-------------------T-------T---------T-----------+
Режим работы ¦ ¦ ¦опера- ¦ время по ¦нулевой¦показание¦время фак- ¦
+------+ ¦ция ¦ графику ¦пробег,¦спидо- ¦тическое, ¦
Колонна ¦ ¦ ¦ +-----T-----T--T----+км ¦метра, ¦число, ме- ¦
+------+ ¦ ¦число¦месяц¦ч.¦мин.¦ ¦км ¦сяц, ч. ¦
Бригада ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦
+------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
Марка автомобиля __________________________________ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
Государственный знак _______________ Гаражный номер ¦ ¦ ¦выезд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+ ¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Водитель __________________________ Табельный номер ¦ ¦ ¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Ф.И.О.) L------- +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
¦возвра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦щение в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Удостоверение N ___________________ Класс _________ ¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+-----+--+----+-------+---------+------------
стандартная, ограниченная
Лицензия -------------------------
ненужное зачеркнуть -----------------------------------------------T----------¬
----¬ ¦ Движение горючего ¦Время ра- ¦
Регистрационный N ___________ Серия ________ N _______ ¦ ¦ +-----------T-----T--------------T------T------+боты, ч. ¦
Прицеп 1 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦горючее ¦ ¦ остаток при ¦ ¦ ¦мин. ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ +-----T-----+ +-----T--------+сдано,¦коэфф.+-----T----+
+---+ ¦марка¦код ¦выда-¦выез-¦возвра- ¦ л ¦измен.¦спец-¦дви-¦
Прицеп 2 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦ ¦марки¦но, л¦де, л¦щении, л¦ ¦нормы ¦обо- ¦га- ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рудо-¦теля¦
+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания¦ ¦
Прицеп 3 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---+ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
Прицеп 4 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Сопровождающие лица ________________________________________ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
¦ ПОДПИСЬ ¦
____________________________________________________________ +-----------------T-----T--------T------T-----------------+
¦ заправщика ¦меха-¦механика¦запра-¦ диспетчера ¦
¦ ¦ника ¦ ¦вщика ¦ ¦
____________________________________________________________ +-----------------+-----+--------+------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+--------+------+------------------
____________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ ¦
+---------------------T---------------T---------------------------T------------------T-----------T-----------T---------+
¦в чье распоряжение ¦время прибытия,¦ адрес пункта ¦наименование груза¦ количество¦расстояние,¦перевезти¦
¦(наименование и адрес¦ ч. мин. +--------------T------------+ ¦ ездок ¦ км ¦ тонн ¦
¦ заказчика) ¦ ¦ погрузки ¦ разгрузки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+
Итого ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----------+----------
Водительское удостоверение проверил, задание выдал, Автомобиль технически исправен _________________ Отметки
выдать горючего ____________________________ литров Выезд разрешен Механик _______(________________) организации -
(подпись, расшифровка) владельца
Диспетчер ______________(_________________________) автотранспорта:
(подпись, расшифровка) Автомобиль принял Водитель _______(____________) _______________
(подпись, расшифровка)
Водитель по состоянию здоровья _______________
к управлению допущен _________ ________(__________) исправен
(должность, подпись, расшифровка) При возвращении автомобиль ----------- _______________
неисправен
М.П. _______________
Сдал водитель ____________(___________________)
(подпись, расшифровка) _______________
Принял механик ___________(___________________) _______________
(подпись, расшифровка)
Оборотная сторона формы N 4-С
-------------------------------------------------------------------------------------------T--------------T------------¬
¦ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ ¦ ¦ ¦
+---------------T-----T-------------T--------T----------------------T----------------------+Наименование ¦ Подпись и ¦
¦пункт погрузки,¦номер¦ прибытие ¦убытие ¦ номер прицепа ¦ ¦грузоотправи- ¦ печать ¦
¦разгрузки и ¦ездки+-----T--T----+--T-----+-------T-----T--------+номера приложенных ¦теля (грузо- ¦ грузоотпра-¦
¦перецепки ¦ ¦число¦ч.¦мин.¦ч.¦ мин.¦прибыв-¦убыв-¦порожний¦товарно-транспорт- ¦получателя) ¦ вителя ¦
¦прицепов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ших ¦ших ¦пробег ¦ных документов (ТТД) ¦ ¦ (грузополу-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прицепа ¦ ¦ ¦ чателя) ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------T-------T------+--------------+------------+
¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦29¦ 30 ¦31¦ 32 ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+-------------
Всего ¦ ¦ ТТД в количестве ¦ ¦
L------ L-------________________________ шт.
(прописью)
Таксировка Сдал водитель ___________(_______________) Принял диспетчер __________(___________)
(подпись, расшифровка) (подпись, расшифровка)
-----------------------------------------------------------T-----------¬
Особые отметки: _______________________________ ¦ Простои на линии ¦ ¦
+-----------------------T----------------------------------+ Подпись ¦
_______________________________________________ ¦ причина ¦дата (число, месяц), время, ч.мин.¦ответст- ¦
+-----------------T-----+-----------------T----------------+венного ¦
_______________________________________________ ¦наименование ¦ код ¦ начало ¦ окончание ¦лица ¦
+-----------------+-----+-----------------+----------------+-----------+
_______________________________________________ ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦
+-----------------+-----+-----------------+----------------+-----------+
_______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----------------+----------------+-----------+
_______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+-----------------+----------------+------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ ¦ ¦
+----------T---------------------------------------T----------T----------------------T-----------T----------T----------+
¦расход го-¦время в наряде,мин. ¦количество¦пробег, км ¦перевезено,¦выполнено,¦Зарплата ¦
¦рючего, л +----------T----------------------------+----T-----+----------T-----------+ т ¦ ткм +---T------+
+-----T----+ всего ¦ в том числе автомобиля ¦ез- ¦заез-¦ общий ¦в том чис- +----T------+----T-----+код¦сумма,¦
¦ по ¦фак-+-----T----+----T-----------------------+док ¦дов ¦ ¦ле с грузом¦все-¦в том ¦все-¦в том¦ ¦руб. ¦
¦норме¦ти- ¦авто-¦при-¦ в ¦ в простое ¦ ¦ +-----T----+-----T-----+го ¦числе ¦го ¦числе¦ ¦коп. ¦
¦ ¦чес-¦моби-¦цепа¦дви-+-----T-----------T-----+ ¦ ¦авто-¦при-¦авто-¦при- ¦ ¦ на ¦ ¦ на +---+------+
¦ ¦ки ¦ля ¦ ¦же- ¦всего¦под погруз-¦ по ¦ ¦ ¦моби-¦цепа¦моби-¦цепа ¦ ¦прице-¦ ¦при- ¦ 65¦ 66 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии ¦ ¦кой, раз- ¦тех- ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦пах ¦ ¦цепах+---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грузкой ¦ниче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T------+ским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦сверх-¦неис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦нормат¦прав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+
+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------+----+-----+ ¦ ¦
¦ 46 ¦ 47¦ 48 ¦ 49 ¦ 5¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦55 ¦ 56 ¦57 ¦ 58 ¦ 59 ¦ 60 ¦ 61 ¦ 62 ¦ 63 ¦ 64 +---+------+
+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------+----+-----+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----+-----+----+----+-----+----+------+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------+----+-----+---+-------
-------------¬ ------T----T-----¬ -------¬
Коды марок: Автомобиля ¦ ¦ Прицепов ¦ ¦ ¦ ¦ Автомобиль, ¦ ¦ Таксировщик _______(________)
L------------- L-----+----+------ дни в работе L------- (подпись, расшифровка)
