Контрольный переписной лист. Форма N КПЛ
Государственный комитет Российской Федерации
по статистике
Форма КПЛ утверждена Постановлением Госкомстата России от 28 мая 2002 г. N 127
КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕПИСНОЙ ЛИСТ N _______
--------T---------T-----T---------¬
¦No. пе-¦No. инст-¦No. ¦No. поме-¦
Где ¦репис- ¦руктор- ¦счет-¦щения в ¦
составлен: ¦ного ¦ского ¦ного ¦пределах ¦ Конфиденциально
¦участ- ¦участка ¦учас-¦счетного ¦ (Гарантируется
¦ка ¦ ¦тка ¦участка ¦ получателем информации)
+-------+---------+-----+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+-----+----------
Субъект Российской
Федерации ________________________________________________
Населенный пункт
(город, пгт, поселок,
село, деревня и т.д.) ________________________________________________
Район (в том числе
внутригородской) ________________________________________________
Сельская (городская,
поселковая)
администрация ________________________________________________
Проспект, улица,
переулок и др. ________________________________________________
No. дома или фамилия
и инициалы No. квар-
домовладельца _____________________________ тиры _____________
Учреждение ________________________________________________
Данное лицо находилось в этом помещении
на момент счета населения? да ..... 1 нет ..... 2
----------------------------------------------------------------------
Гражданин(ка) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
должен(на) быть включен(а) в Список А формы С "Список лиц"
и в форму К или Д по адресу:
Субъект Российской
Федерации ________________________________________________
Населенный пункт
(город, пгт, поселок,
село, деревня и т.д.) ________________________________________________
Район (в том числе
внутригородской) ________________________________________________
Сельская (городская,
поселковая)
администрация ________________________________________________
Проспект, улица,
переулок и др. ________________________________________________
No. дома или фамилия
и инициалы No. квар-
домовладельца ______________________________ тиры ____________
Учреждение ________________________________________________
(заполните сведения об опрашиваемом
на оборотной стороне)
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Отметка о проверке по указанному адресу ¦
¦(при составлении контрольного переписного листа не заполняется) ¦
¦ ¦
¦----------T------¬ ¦
¦¦No. пере-¦ ¦ Данное лицо: (нужное заполнить и подчеркнуть) ¦
¦¦писного ¦ ¦ а) найдено в Списке А формы С No. помещения в ¦
¦¦участка ¦ ¦ пределах счетного участка _______________________¦
¦+---------+------+ и в форме К или Д ¦
¦¦No. ин- ¦ ¦ ¦
¦¦струк- ¦ ¦ б) не найдено в Списке А формы С, но после ¦
¦¦торскогоо¦ ¦ проверки внесено в Список А формы С No. помеще- ¦
¦¦участка ¦ ¦ ния в пределах счетного участка _________________¦
¦+---------+------+ и в форму К или Д ¦
¦¦No. счет-¦ ¦ ¦
¦¦ного ¦ ¦ в) другие случаи ________________________________¦
¦¦участка ¦ ¦ (укажите) ¦
¦L---------+------- ¦
¦ ¦
¦ Дата проверки __________ Подпись проверявшего _____________¦
L---------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона формы КПЛ
--------------------------------------------T---------------------------------------------¬
¦1. Вы проживаете по постоянному месту ¦ Для лиц в возрасте 10 лет и старше ¦
¦ жительства ¦ ¦
¦ один (одна) ....................... 1 ¦8.3. а) Ваше образование ¦
¦ с другими членами домохозяйства ... 2 ¦ ¦
+-------------------------------------------+начальное общее основное общее среднее ¦
¦2. Ваш пол ¦(начальное) ... 1 (неполное (полное) ¦
¦ мужской ...... 1 женский ..... 2 ¦ среднее) .... 2 общее .. 3¦
+-------------------------------------------+ --------------------T------------------ ¦
¦3. Дата Вашего рождения определить¦ / ¦
¦ по таблице¦ переход к подвопросу в) ¦
¦ ¦ ¦
¦L--+--- L--+--- L--+--+--+--- L--+--+--- ¦среднее неполное высшее после- ¦
¦ число месяц год число ¦професси- высшее про- профес- вузов- ¦
¦ исполнившихся ¦ональное фессиональ- сио- ское ¦
¦ лет ¦(среднее ное (неза- нальное профес- ¦
+-------------------------------------------¦специаль- конченное (выс- сиональ- ¦
¦4. Ваше состояние в браке ¦ное) .... 4 высшее) .. 5 шее) .. 6 ное .. 7 ¦
¦ ¦ --------------------T------------------ ¦
¦Перечислить при опросе все варианты ответа ¦ / ¦
¦ ¦ переход к вопросу 9.1 ¦
¦состою в браке: .. 1 никогда не состоял(а) ¦---------------------------------------------¦
¦ ¦ в браке ........... 2 ¦ Для не имеющих начального общего ¦
¦ / ¦ образования ¦
¦Зарегистрирован разошелся(лась) ... 3 ¦ б) Умеете ли Вы читать и писать? ¦
¦ли Ваш брак? ¦ да .... 8 нет ... 9¦
¦ вдовец, вдова ..... 4 ¦---------------------------------------------¦
¦ ¦ Для лиц в возрасте 15 лет и старше, ¦
¦да ... 1 нет ... 2 ¦ имеющих образование среднее (полное) ¦
+-------------------------------------------¦ общее и ниже ¦
¦5. Место Вашего рождения ¦ в) Окончили ли Вы профессиональное или ¦
¦ ----------------------------------------¬¦ профессионально - техническое училище?¦
¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L----------------------------------------¦ да .... 10 нет ... 11¦
+-------------------------------------------+---------------------------------------------+
¦6. Ваше гражданство ¦9. ВЛАДЕНИЕ ЯЗЫКАМИ ¦
¦ +---------------------------------------------+
¦Россия ........ 1 ¦9.1. Владеете ли Вы русским языком? ¦
¦ ¦ ¦
¦другое ------------------------------¬¦ да ... 1 нет ... 2 ¦
¦государство ¦ ¦+---------------------------------------------+
¦(укажите L------------------------------¦9.2. Какими иными языками Вы владеете? ¦
¦какое): ¦-----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦
¦без гражданства ..... 0 ¦L----------------------------------------- ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------------------¬ ¦
¦7. Ваша национальная принадлежность ¦¦ ¦ ¦
¦ (по самоопределению опрашиваемого) ¦L----------------------------------------- ¦
¦ ----------------------------------------¬¦-----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦L----------------------------------------- ¦
¦ L----------------------------------------+---------------------------------------------+
+-------------------------------------------+10. Укажите все имеющиеся у Вас источники ¦
¦ ¦ средств к существованию ¦
¦8. ОБРАЗОВАНИЕ ¦ ¦
+-------------------------------------------+ Показать опрашиваемому карточку ¦
¦ Для лиц в возрасте 6 лет и старше ¦ ¦
¦ ¦доход от трудовой пособие по ¦
¦8.1. Учитесь ли Вы в образовательном ¦деятельности (кроме безработице ...... 7 ¦
¦ учреждении? ¦работы в личном ¦
¦ (школе, училище, техникуме, колледже, ¦подсобном хозяйстве) 1 другой вид ¦
¦ вузе и др.) ¦ государственного ¦
¦ ¦личное подсобное обеспечения ...... 8 ¦
¦да ... 1 -> Укажите тип образовательного ¦хозяйство .......... 2 ¦
¦ учреждения: ¦ сбережения ....... 9 ¦
¦нет .. 2 ¦стипендия .......... 3 ¦
¦ общеобразова- среднего про- ¦ доход от сдачи ¦
¦ тельное ...... 1 фессионального ¦пенсия (кроме пенсии внаем или в аренду ¦
¦ образования ... 3 ¦по инвалидности) ... 4 имущества ........ 10 ¦
¦ ¦ ¦
¦ начального высшего про- ¦пенсия по на иждивении ..... 11 ¦
¦ профессио- фессионального ¦инвалидности ....... 5 ¦
¦ нального образования ... 4 ¦ иной источник .... 12 ¦
¦ образования .. 2 ¦пособие (кроме ¦
+-------------------------------------------+пособия по ¦
¦ Для детей в возрасте 3 - 9 лет, ¦безработице) ....... 6 ¦
¦ не посещающих школу +---------------------------------------------+
¦ ¦ЗАНЯТОСТЬ ¦
¦8.2. Посещает ли ребенок дошкольное +---------------------------------------------+
¦ учреждение? ¦11. Имели ли Вы какую-либо работу, приносящую¦
¦ ¦ заработок или доход, за неделю до начала ¦
¦ да ...... 1 нет ........ 2 ¦ переписи населения? ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ да ... 1 нет ... 2 -> опрос окончен ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ / ¦
¦ ¦Кем Вы являлись на основной работе? ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦работающим работающим ¦
¦ ¦по найму .... 1 не по найму ..... 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ / ¦
¦ ¦ с привлечением наемных ¦
¦ ¦ работников ............ 3 ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ без привлечения наемных ¦
¦ ¦ работников ............ 4 ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ иное .................. 5 ¦
L-------------------------------------------+----------------------------------------------
