Форма справки о временной нетрудоспособности и контрольного талона. Форма N 095/с-у
Приложение к Письму ФТС РФ от 18.07.2005 N 01-06/24113
Федеральная таможенная служба Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 095/с-у
_____________________________ Утверждена в соответствии
наименование учреждения с распоряжением ГТК России
от 23.10.98 N 01-14/1128,
МЗ СССР от 04.10.80 N 1030
Контрольный талон к справке N .....
Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ____ Медицинская карта N _____
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название организации, куда представляется справка ________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
(полностью прописью)
__________________________________________________________________
Шифр диагноза по МКБ X ___________________________________________
Освобожден с _________ по ___________ Всего календарных дней _____
Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.
Фамилия врача, выдавшего справку _________________________________
(отделение, должность)
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.
Документ исполняется типографским способом, со сквозной
нумерацией, в формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного
талона 3 года.
---------------------------------------------------
(линия отрыва)
Код формы по ОКУД __________________
Код учреждения по ОКПО _____________
Федеральная таможенная служба Медицинская документация
России Форма N 095/с-у
_____________________________ Утвержден в соответствии
наименование учреждения с распоряжением ГТК России
от 23.10.98 N 01-14/1128,
МЗ СССР от 04.10.80 N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности N _____
Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, специальное звание
Название организации, куда представляется справка ________________
__________________________________________________________________
Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________
__________________________________________________________________
(вписать)
Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть)
с _______________ по __________________ Врач _____________________
с _______________ по __________________ Врач _____________________
с _______________ по __________________ Врач _____________________
Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.
Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г.
М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/
Зав. отделением _________________ /_______________________/
