Талон-корешок о принятии сообщения о преступлении в таможенных органах Российской Федерации
--------------------------------¬ --------------------------------¬
¦ ТАЛОН-КОРЕШОК ¦ ¦ ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ ¦
¦ N _____________ ¦ ¦ N _____________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Заявление принято от ¦ ¦Принято от ¦
¦_______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦_______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦ (Ф.И.О. заявителя) ¦ ¦ (Ф.И.О. заявителя) ¦
¦Краткое содержание ____________¦ ¦Краткое содержание ____________¦
¦_______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦_______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦_______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись должностного лица ¦ ¦Заявление принято ¦
¦таможенного органа, принявшего ¦ ¦_______________________________¦
¦заявление ¦ ¦ (Ф.И.О., должность ¦
¦_______________________________¦ ¦ должностного лица) ¦
¦_______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦"__" ____________ 200_ г. ¦ ¦ (номер по КУСП) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________¦
¦Подпись лица, получившего ¦ ¦ (наименование таможенного ¦
¦талон-уведомление ¦ ¦ органа, адрес и служебный ¦
¦"__" час. "__" мин. ¦ ¦ телефон) ¦
¦"__" _____________ 200_ г. ¦ ¦"__" час. "__" мин. ¦
¦Зарегистрировано в КУСП ¦ ¦"__" ____________ 200_ г. ¦
¦_______________________________¦ ¦ ¦
¦ (дата, номер) ¦ ¦ ¦
¦Подпись должностного лица, ¦ ¦Подпись должностного лица, ¦
¦зарегистрировавшего заявление ¦ ¦принявшего заявление ¦
¦_______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦ ¦ ¦ (подпись, инициалы, фамилия) ¦
L-------------------------------- L--------------------------------