Сертификат о происхождении товара, экспортируемого из республики Молдова. Форма N СТ-1

-------------------------------T---------------------------------¬

¦1. Отправитель/экспортер      ¦4. N 0400001                     ¦

¦   (наименование и почтовый   ¦                                 ¦

¦   адрес)                     ¦            СЕРТИФИКАТ           ¦

¦                              ¦      О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА     ¦

¦                              ¦            форма СТ-1           ¦

¦                              ¦                                 ¦

+------------------------------+Выдан в _________________________¦

¦2. Получатель/импортер        ¦          (наименование страны)  ¦

¦   (наименование и почтовый   ¦Для представления в _____________¦

¦   адрес)                     ¦_________________________________¦

¦                              ¦      (наименование страны)      ¦

¦                              ¦                                 ¦

+------------------------------+---------------------------------+

¦3. Средства транспорта и      ¦5. Для служебных отметок         ¦

¦   маршрут следования         ¦                                 ¦

¦   (насколько это известно)   ¦                                 ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦                              ¦                                 ¦

+----T----------T-----------T--+---------T------------T----------+

¦6. N¦7. Коли-  ¦8. Описание¦9. Критерии ¦10. Вес     ¦11. Номер ¦

¦    ¦   чество ¦   товара  ¦   происхож-¦    брутто/ ¦    и дата¦

¦    ¦   мест и ¦           ¦   дения    ¦    нетто   ¦    счета-¦

¦    ¦   вид    ¦           ¦            ¦    (кг)    ¦    факту-¦

¦    ¦   упаков-¦           ¦            ¦            ¦    ры    ¦

¦    ¦   ки     ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

+----+----------+-----------+--T---------+------------+----------+

¦12. Удостоверение             ¦13. Декларация заявителя         ¦

¦    Настоящим удостоверяется, ¦    Нижеподписавшийся заявляет,  ¦

¦    что декларация заявителя  ¦    что вышеприведенные сведения ¦

¦    соответствует действитель-¦    соответствуют действительнос-¦

¦    ности.                    ¦    ти: что все товары полностью ¦

¦                              ¦    произведены или подвергнуты  ¦

¦                              ¦    достаточной переработке в    ¦

¦                              ¦    _____________________________¦

¦                              ¦        (наименование страны)    ¦

¦                              ¦    и что они отвечают требовани-¦

¦                              ¦    ям происхождения, установлен-¦

¦                              ¦    ным в отношении таких това-  ¦

¦                              ¦    ров.                         ¦

¦______________________________¦    _____________________________¦

¦Подпись      Дата             ¦    Подпись       Дата           ¦

¦Печать                        ¦    Печать                       ¦

L------------------------------+----------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦               ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N                ¦

¦               о происхождении товара формы СТ-1                ¦

+----T----------T-----------T------------T------------T----------+

¦6. N¦7. Коли-  ¦8. Описание¦9. Критерии ¦10. Вес     ¦11. Номер ¦

¦    ¦   чество ¦   товара  ¦   происхож-¦    брутто/ ¦    и дата¦

¦    ¦   мест и ¦           ¦   дения    ¦    нетто   ¦    счета-¦

¦    ¦   вид    ¦           ¦            ¦    (кг)    ¦    факту-¦

¦    ¦   упаков-¦           ¦            ¦            ¦    ры    ¦

¦    ¦   ки     ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦          ¦

+----+----------+-----------+--T---------+------------+----------+

¦12. Удостоверение             ¦13. Декларация заявителя         ¦

¦    Настоящим удостоверяется, ¦    Нижеподписавшийся заявляет,  ¦

¦    что декларация заявителя  ¦    что вышеприведенные сведения ¦

¦    соответствует действитель-¦    соответствуют действительнос-¦

¦    ности.                    ¦    ти: что все товары полностью ¦

¦                              ¦    произведены или подвергнуты  ¦

¦                              ¦    достаточной переработке в    ¦

¦                              ¦    _____________________________¦

¦                              ¦        (наименование страны)    ¦

¦                              ¦    и что они отвечают требовани-¦

¦                              ¦    ям происхождения, установлен-¦

¦                              ¦    ным в отношении таких това-  ¦

¦                              ¦    ров.                         ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦______________________________¦    _____________________________¦

¦Подпись      Дата             ¦    Подпись       Дата           ¦

¦Печать                        ¦    Печать                       ¦

L------------------------------+----------------------------------