Сертификат о происхождении товара, выдаваемого в Белоруссии. Форма N СТ-1

--------------------------------T----------------------------------¬

¦1. Отправитель/экспортер       ¦4. N _______________      0000000 ¦

¦   (наименование и почтовый    ¦                                  ¦

¦   адрес)                      ¦            СЕРТИФИКАТ            ¦

¦                               ¦      О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА      ¦

¦                               ¦            форма СТ-1            ¦

+-------------------------------+                                  ¦

¦2. Получатель/импортер         ¦Выдан в __________________________¦

¦   (наименование и почтовый    ¦          (наименование страны)   ¦

*¦   адрес)                      ¦                                  ¦

¦                               ¦Для предоставления в _____________¦

¦                               ¦                     (наименование¦

¦                               ¦                        страны)   ¦

+-------------------------------+----------------------------------+

¦3. Средства транспорта и       ¦5. Для служебных отметок          ¦

¦   маршрут следования          ¦                                  ¦

¦   (насколько это известно)    ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

+----T----------T-----------T---+--------T------------T------------+

¦6. N¦7. Коли-  ¦8. Описание¦9. Критерии ¦10. Вес     ¦11. Номер и ¦

¦    ¦   чество ¦   товара  ¦   происхож-¦    брутто/ ¦    дата    ¦

¦    ¦   мест и ¦           ¦   дения    ¦    нетто   ¦    счета-  ¦

¦    ¦   вид    ¦           ¦            ¦    (кг)    ¦    фактуры ¦

¦    ¦   упа-   ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦   ковки  ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

+----+----------+-----------+------------+------------+------------+

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦            ¦            ¦

+----+----------+-----------+---T--------+------------+------------+

¦12. Удостоверение              ¦13. Декларация заявителя          ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦    Настоящим удостоверяется,  ¦    Нижеподписавшийся заявляет,   ¦

¦    что декларация заявителя   ¦    что вышеприведенные сведения  ¦

¦    соответствует действитель- ¦    соответствуют действительнос- ¦

¦    ности                      ¦    ти: что все товары полностью  ¦

¦                               ¦    произведены или подвергнуты   ¦

¦                               ¦    достаточной переработке в     ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦          ОБРАЗЕЦ              ¦__________________________________¦

¦                               ¦      (наименование страны)       ¦

¦                               ¦    и что все они отвечают требо- ¦

¦                               ¦    ваниям происхождения, установ-¦

¦                               ¦    ленным в отношении таких това-¦

¦                               ¦    ров.                          ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦_______________________________¦__________________________________¦

¦Подпись                Дата    ¦Подпись                   Дата    ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦Печать                         ¦Печать                            ¦

L-------------------------------+-----------------------------------