Сертификат о происхождении товара, экспортируемого из Украины. Форма N СТ-1
Приложение к Письму ФТС РФ от 28.01.2005 No. 06-48/2070
--------------------------------T----------------------------------¬
¦1. Отправитель/экспортер ¦4. N Серия Б 021641 *¦
¦ (наименование и почтовый ¦ ¦
¦ адрес) ¦ СЕРТИФИКАТ ¦
¦ ¦ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Форма СТ-1 ¦
+-------------------------------+ ¦
¦2. Получатель/импортер ¦ УКРАИНЕ ¦
¦ (наименование и почтовый ¦Выдан в -------------------------¦
¦ адрес) ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Для представления в ______________¦
¦ ¦ (наименование ¦
¦ ¦ страны) ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦3. Средства транспорта и ¦5. Для служебных отметок ¦
¦ маршрут следования ¦ ¦
¦ (насколько это известно) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----T----------T-----------T---+--------T--------------T----------+
¦6. N¦7. Коли- ¦8. Описание¦9. Критерий ¦ 10. Вес ¦11. Номер ¦
¦ ¦чество ¦ товара ¦происхожде- ¦ брутто/нетто ¦ и дата ¦
¦ ¦мест и вид¦ ¦ния ¦ (кг) ¦ счета- ¦
¦ ¦упаковки ¦ ¦ ¦ ¦ фактуры ¦
+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+---T--------+--------------+----------+
¦12. Удостоверение ¦13. Декларация заявителя ¦
¦ Настоящим удостоверяется, ¦Нижеподписавшийся заявляет, что ¦
¦ что декларация заявителя ¦вышеприведенные сведения соответ- ¦
¦ соответствует действитель- ¦ствуют действительности; что все ¦
¦ ности ¦товары полностью произведены или ¦
¦ ¦подвергнуты достаточной переработ-¦
¦ ¦ке в ¦
¦ ¦__________________________________¦
¦ ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦и что все они отвечают требовани- ¦
¦ ¦ям происхождения, установленным в ¦
¦ ¦отношении таких товаров ¦
¦ ¦ ¦
¦ Подпись Дата Печать ¦ Подпись Дата Печать ¦
L-------------------------------+-----------------------------------
----------------------------------------------------------T--------¬
¦ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N ____ ¦ОРИГИНАЛ¦
¦ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА L--------+
+----T----------T-----------T------------T--------------T----------+
¦6. N¦7. Коли- ¦8. Описание¦9. Критерий ¦ 10. Вес ¦11. Номер ¦
¦ ¦чество ¦ товара ¦происхожде- ¦ брутто/нетто ¦ и дата ¦
¦ ¦мест и вид¦ ¦ния ¦ (кг) ¦ счета- ¦
¦ ¦упаковки ¦ ¦ ¦ ¦ фактуры ¦
+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+---T--------+--------------+----------+
¦12. Удостоверение ¦13. Декларация заявителя ¦
¦ Настоящим удостоверяется, ¦ Нижеподписавшийся заявляет, ¦
¦ что декларация заявителя ¦ что вышеприведенные сведения ¦
¦ соответствует действитель- ¦ соответствуют действительнос- ¦
¦ ности ¦ ти; что все товары полностью ¦
¦ ¦ произведены или подвергнуты ¦
¦ ¦ достаточной переработке в ¦
¦ ¦ ______________________________¦
¦ ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦ и что все они отвечают требо- ¦
¦ ¦ ваниям происхождения, установ-¦
¦ ¦ ленным в отношении таких това-¦
¦ ¦ ров ¦
¦ ¦ ¦
¦ Подпись Дата Печать ¦ Подпись Дата Печать ¦
L-------------------------------+-----------------------------------
