Сертификат о происхождении товара, экспортируемого из республики Кыргызстан. Форма N СТ-1
--------------------------------T----------------------------------¬
¦1. Отправитель (экспортер): ¦ KG 067265 * ¦
¦ (наименование и почтовый ¦4. No. ---------------------------¦
¦ адрес) ¦ ¦
¦ ¦ СЕРТИФИКАТ ¦
¦ ¦ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Форма СТ-1 ¦
+-------------------------------+ ¦
¦2. Получатель (импортер): ¦ Кыргызской Республике ¦
¦ (наименование и почтовый ¦Выдан в --------------------------¦
¦ адрес) ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦Для предоставления в _____________¦
¦ ¦ (наименование¦
¦ ¦ страны) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦3. Средства транспорта и ¦5. Для служебных отметок: ¦
¦ маршрут следования ¦ ¦
¦ (насколько это известно) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----T----------T-----------T---+--------T--------------T----------+
¦6. N¦7. Коли- ¦8. Описание¦9. Критерии ¦ 10. Вес (кг) ¦11. Номер ¦
¦ ¦чество ¦ товара ¦происхожде- ¦ брутто/нетто ¦ и дата ¦
¦ ¦мест и вид¦ ¦ния ¦ ¦ счета- ¦
¦ ¦упаковки ¦ ¦ ¦ ¦ фактуры ¦
+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ОБРАЗЕЦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+---T--------+--------------+----------+
¦12. Удостоверение: ¦13. Декларация заявителя: ¦
¦ Настоящим удостоверяется, ¦ Нижеподписавшийся заявляет, ¦
¦ что декларация заявителя ¦ что вышеприведенные сведения ¦
¦ соответствует действитель- ¦ соответствуют действительнос- ¦
¦ ности. ¦ ти, что все товары полностью ¦
¦ ¦ произведены или подвергнуты ¦
¦ ¦ достаточной переработке в ____¦
¦ ¦ ______________________________¦
¦ ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦ и что все они отвечают ¦
¦ ¦ требованиям происхождения, ¦
¦ ¦ установленным в отношении ¦
¦ ¦ таких товаров. ¦
¦ ¦ ¦
¦_______________________________¦__________________________________¦
¦Подпись Дата Печать ¦Подпись Дата Печать ¦
L-------------------------------+-----------------------------------