Сертификат о происхождении товара, экспортируемого из республики Кыргызстан. Форма N СТ-1

--------------------------------T----------------------------------¬

¦1. Отправитель (экспортер):    ¦     KG 067265 *                  ¦

¦   (наименование и почтовый    ¦4. No. ---------------------------¦

¦   адрес)                      ¦                                  ¦

¦                               ¦            СЕРТИФИКАТ            ¦

¦                               ¦      О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА      ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦                               ¦            Форма СТ-1            ¦

+-------------------------------+                                  ¦

¦2. Получатель (импортер):      ¦          Кыргызской Республике   ¦

¦   (наименование и почтовый    ¦Выдан в --------------------------¦

¦   адрес)                      ¦           (наименование страны)  ¦

¦                               ¦Для предоставления в _____________¦

¦                               ¦                     (наименование¦

¦                               ¦                         страны)  ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

+-------------------------------+----------------------------------+

¦3. Средства транспорта и       ¦5. Для служебных отметок:         ¦

¦   маршрут следования          ¦                                  ¦

¦   (насколько это известно)    ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦                               ¦                                  ¦

+----T----------T-----------T---+--------T--------------T----------+

¦6. N¦7. Коли-  ¦8. Описание¦9. Критерии ¦ 10. Вес (кг) ¦11. Номер ¦

¦    ¦чество    ¦  товара   ¦происхожде- ¦ брутто/нетто ¦  и дата  ¦

¦    ¦мест и вид¦           ¦ния         ¦              ¦  счета-  ¦

¦    ¦упаковки  ¦           ¦            ¦              ¦ фактуры  ¦

+----+----------+-----------+------------+--------------+----------+

¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦

¦    ¦          ¦  ОБРАЗЕЦ  ¦            ¦              ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦

¦    ¦          ¦           ¦            ¦              ¦          ¦

+----+----------+-----------+---T--------+--------------+----------+

¦12. Удостоверение:             ¦13. Декларация заявителя:         ¦

¦    Настоящим удостоверяется,  ¦    Нижеподписавшийся заявляет,   ¦

¦    что декларация заявителя   ¦    что вышеприведенные сведения  ¦

¦    соответствует действитель- ¦    соответствуют действительнос- ¦

¦    ности.                     ¦    ти, что все товары полностью  ¦

¦                               ¦    произведены или подвергнуты   ¦

¦                               ¦    достаточной переработке в ____¦

¦                               ¦    ______________________________¦

¦                               ¦        (наименование страны)     ¦

¦                               ¦    и что все они отвечают        ¦

¦                               ¦    требованиям происхождения,    ¦

¦                               ¦    установленным в отношении     ¦

¦                               ¦    таких товаров.                ¦

¦                               ¦                                  ¦

¦_______________________________¦__________________________________¦

¦Подпись      Дата      Печать  ¦Подпись        Дата       Печать  ¦

L-------------------------------+-----------------------------------