Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
Приложение N 3 к Инструкции об организации работы в таможенных органах Российской Федерации по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
УТВЕРЖДАЮ:
_________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________
М.П. (подпись)
"__" ___________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь
или другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
----T--------T-------T----------T------------------T-------T--------T-----¬
¦ N ¦Фамилия,¦Место ¦Реквизиты ¦ Реквизиты ¦Серия и¦Личная ¦При- ¦
¦п/п¦ имя, ¦житель-¦документа,¦ документов, на ¦номер ¦подпись,¦меча-¦
¦ ¦отчество¦ства ¦удостове- ¦основании которых ¦удосто-¦дата <*>¦ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ряющего ¦происходит выдача ¦верения¦ ¦<**> ¦
¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ удостоверения ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+
+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+
+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+
+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+
+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+
+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+
L---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+------
--------------------------------
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.
