Лицензия, применяемая Федеральной службой по техническому и экспортному контролю

------------------------------------------------------------------------------------¬

¦           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ               ¦

+----------------------------------------T---------------------------------T--------+

¦1.                                      ¦2. Срок действия лицензии      до¦        ¦

¦              ЛИЦЕНЗИЯ NO.              ¦                                          ¦

¦                                        ¦                                          ¦

+----------------------------------------+------------------------------------------+

¦3. Тип лицензии                         ¦4. Контракт (договор)          от         ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦                                        ¦No.                                       ¦

¦                   ¦                    ¦                                          ¦

+-------------------+------------T-------+                                          ¦

¦5 Заявитель и его адрес         ¦       ¦Срок действия                  до         ¦

¦                                        +------------------------------------------+

¦                                        ¦6. Покупатель/Продавец и его адрес        ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦Код ИНН                                 ¦                                          ¦

+----------------------------------T-----+-----------------------------------T------+

¦7. Страна назначения              ¦     ¦8. Страна покупателя/продавца      ¦      ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦                                        ¦                                          ¦

+----------------------------------T-----+-----------------------------------T------+

¦9. Характер сделки                ¦     ¦10. Валюта контракта               ¦      ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦                                        ¦                                          ¦

+----------------------------------------+------------------------------------------+

¦11. Основание для выдачи лицензии                                                  ¦

¦                                                                                   ¦

¦                                                                                   ¦

+----------------------------------------T-------------T-------------T--------------+

¦12. Наименование и характеристика товара¦13. Код      ¦14. Единица  ¦15. Количество¦

¦                                        ¦ТН ВЭД       ¦измерения    ¦              ¦

¦                                        ¦             ¦             ¦              ¦

¦                                        ¦             ¦             ¦              ¦

¦                                        +-------------+---------T---+--------------+

¦                                        ¦16. Фактурная          ¦17. Статистическая¦

¦                                        ¦стоимость              ¦стоимость         ¦

¦                                        ¦                       ¦                  ¦

¦                                        ¦                       ¦                  ¦

¦                                        +-----------------------+-----------T------+

¦                                        ¦19. Таможня                        ¦      ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦                                        ¦                                          ¦

+----------------------------------------+------------------------------------------+

¦18. Дополнительная информация                                                      ¦

¦                                                                                   ¦

¦                                                                                   ¦

+----------------------------------------T------------------------------------------+

¦20. "Согласовано"                       ¦21. Уполномоченный ФСТЭК России           ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦Ф.И.О.                                  ¦Ф.И.О.                                    ¦

¦Должность                               ¦Должность                                 ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦                                        ¦                                          ¦

¦Подпись и печать              Дата      ¦Подпись и печать              Дата        ¦

¦                                        ¦                                          ¦

L----------------------------------------+-------------------------------------------