Заявление о включении организации в Реестр таможенных брокеров (представителей)

ОБРАЗЕЦ

                                         Руководителю ФТС России

                                         _________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                         "__" ____________ 20__ г.

                      Заявление о включении

          в Реестр таможенных брокеров (представителей)

__________________________________________________________________

           (полное наименование организации с указанием

__________________________________________________________________

                  организационно-правовой формы)

просит рассмотреть возможность включения _________________________

                                           (краткое наименование

                                                организации)

в Реестр таможенных брокеров (представителей).

                       Сведения о заявителе

-----------------------------------------------------------------¬

¦                 I. Общие сведения о заявителе                  ¦

+---T----------------------------------------------------T-------+

¦  1¦Организационно-правовая форма                       ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  2¦Полное наименование                                 ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  3¦Сокращенное наименование                            ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  4¦ИНН/КПП                                             ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  5¦Серия, номер и дата выдачи свидетельства о          ¦       ¦

¦   ¦постановке на налоговый учет                        ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  6¦Наименование, адрес, телефон инспекции ФНС России   ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  7¦Код ОКПО                                            ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  8¦Основной государственный регистрационный номер      ¦       ¦

¦   ¦записи о создании юридического лица, внесенной в    ¦       ¦

¦   ¦Единый государственный реестр юридических лиц       ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  9¦Номер и дата выдачи Свидетельства о внесении записи ¦       ¦

¦   ¦в Единый государственный реестр юридических лиц     ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦ 10¦Место нахождения организации                        ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦ 11¦Почтовый адрес                                      ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦ 12¦Средства связи (телефон, факс)                      ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦ 13¦Фамилия, имя, отчество генерального директора       ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦ 14¦Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера          ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦ 15¦Перечень и адреса обособленных структурных          ¦       ¦

¦   ¦подразделений, через которые заявитель предполагает ¦       ¦

¦   ¦осуществлять деятельность в качестве таможенного    ¦       ¦

¦   ¦брокера                                             ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦                II. Сведения о банковских счетах                ¦

+---T----------------------------------------------------T-------+

¦  1¦Рублевый счет                                       ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  2¦Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК,    ¦       ¦

¦   ¦ИНН)                                                ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  3¦Валютный счет                                       ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  4¦Реквизиты банка (наименование, юридический и        ¦       ¦

¦   ¦фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН)                  ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦           III. Сведения о размере уставного капитала           ¦

+---T----------------------------------------------------T-------+

¦  1¦Размер оплаченного уставного капитала (уставного    ¦       ¦

¦   ¦фонда), паевых взносов                              ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  2¦Сведения об учредителях организации, размер и доли  ¦       ¦

¦   ¦их вкладов (в %)                                    ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  3¦Сведения о документе, подтверждающем размер         ¦       ¦

¦   ¦полностью сформированного уставного капитала        ¦       ¦

¦   ¦(уставного фонда, паевых взносов)                   ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦     IV. Сведения о специалистах по таможенному оформлению      ¦

+---T----------------------------------------------------T-------+

¦   ¦Фамилия, имя, отчество специалиста по таможенному   ¦       ¦

¦   ¦оформлению, номер и дата выдачи квалификационного   ¦       ¦

¦   ¦аттестата, дата обучения по программам повышения    ¦       ¦

¦   ¦квалификации                                        ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦     V. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей      ¦

+---T----------------------------------------------------T-------+

¦  1¦Общая сумма обеспечения                             ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  2¦Способы обеспечения обязательств, номера и даты     ¦       ¦

¦   ¦документов, подтверждающих внесение обеспечения     ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦     VI. Сведения о договоре страхования риска гражданской      ¦

¦      ответственности таможенного брокера (представителя)       ¦

+---T----------------------------------------------------T-------+

¦  1¦Общая сумма страхования                             ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  2¦Номер, дата и срок действия договора                ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  3¦Наименование страховой компании, номер и дата выдачи¦       ¦

¦   ¦лицензии на право страхования ответственности       ¦       ¦

¦   ¦таможенных брокеров                                 ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦7. Сведения об ограничениях деятельности в качестве таможенного ¦

¦                  брокера (представителя) <*>                   ¦

+---T----------------------------------------------------T-------+

¦  1¦Ограничения по региону деятельности                 ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  2¦Ограничения по категориям товаров в соответствии с  ¦       ¦

¦   ¦ТН ВЭД                                              ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  3¦Ограничения по видам транспорта                     ¦       ¦

+---+----------------------------------------------------+-------+

¦  4¦Ограничения по таможенным операциям                 ¦       ¦

L---+----------------------------------------------------+--------

Прилагаемые документы:

1.

2.

...

Общее количество листов: ____.

Руководитель организации:         ___________  ___________________

                                   (подпись)   (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер организации:    ___________  ___________________

                                   (подпись)   (инициалы, фамилия)

    М.П.

--------------------------------

<*> Раздел заполняется, если организация предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного брокера (представителя) с ограничениями.