Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
Приложение N 2 к Инструкции об организации работы в таможенных органах Российской Федерации по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
ЗАЯВКА
на выдачу бланков удостоверений гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
----T-----T----------------T---------------T-------------------T-----T-----T------------T----¬
¦ N ¦Фами-¦ Наименование и ¦ Наименование ¦Наименование и рек-¦Диаг-¦Пер- ¦Причина вы- ¦При-¦
¦п/п¦лия, ¦ реквизиты ¦ и реквизиты ¦визиты документов, ¦ноз ¦вич- ¦дачи дубли- ¦ме- ¦
¦ ¦имя, ¦ удостоверения, ¦ документов, ¦устанавливающих ин-¦ ¦ное ¦ката удосто-¦ча- ¦
¦ ¦от- ¦подтверждающего ¦устанавливающих¦валидность (освиде-¦ ¦(дуб-¦верения с ¦ние ¦
¦ ¦чест-¦принадлежность к¦причинную связь¦тельствование (пер-¦ ¦ли- ¦приложением ¦ ¦
¦ ¦во ¦ категории лиц, ¦ заболевания ¦вичное/повторное - ¦ ¦кат) ¦копии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ подвергшихся ¦(инвалидности) ¦указываются все), ¦ ¦ ¦справки ОВД;¦ ¦
¦ ¦ ¦ воздействию ¦с воздействием ¦группа инвалиднос- ¦ ¦ ¦акта ОСЗН ¦ ¦
¦ ¦ ¦ радиации ¦ радиации ¦ти, дата очередного¦ ¦ ¦(заполняется¦ ¦
¦ ¦ ¦ вследствие ¦ вследствие ¦переосвидетельство-¦ ¦ ¦при необхо- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ аварии на ЧАЭС ¦аварии на ЧАЭС ¦вания) ¦ ¦ ¦димости) ¦ ¦
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
L---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+-----
Руководитель ФТС России
(заместитель руководителя ФТС России) __________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
