Расшифровка суммы заявки на перечисление средств на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Расшифровка суммы Заявки

N ___ от "__" ________ 200_ г.

на перечисление средств на дополнительную

оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной

амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим

гражданам в рамках территориальной программы

обязательного медицинского страхования

за _____ месяц 200_ года

(руб. коп.)

----T----------------T-------------------------------------T----------------¬

¦ N ¦Наименование    ¦Сумма счетов за первичную медико-    ¦Сумма средств на¦

¦п/п¦амбулаторно-    ¦санитарную помощь, оплаченных        ¦дополнительную  ¦

¦   ¦поликлинического¦страховыми медицинскими организациями¦оплату первичной¦

¦   ¦учреждения      ¦(при их отсутствии - территориальными¦медико-         ¦

¦   ¦                ¦фондами обязательного медицинского   ¦санитарной      ¦

¦   ¦                ¦страхования)                         ¦помощи          ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦ 1 ¦        2       ¦                  3                  ¦       4        ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦1. ¦                ¦                                     ¦                ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦2. ¦                ¦                                     ¦                ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦3. ¦                ¦                                     ¦                ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦...¦                ¦                                     ¦                ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦...¦                ¦                                     ¦                ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦...¦                ¦                                     ¦                ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦   ¦                ¦                                     ¦                ¦

+---+----------------+-------------------------------------+----------------+

¦   ¦Итого:          ¦                                     ¦                ¦

L---+----------------+-------------------------------------+-----------------