Расчетная ведомость по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации. Форма N 4-ФСС РФ
Утверждена Постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 22.12.2004 N 111
Форма-4 ФСС РФ
Составляется и представляется
ежеквартально нарастающим итогом
не позднее 15 числа месяца,
следующего за истекшим кварталом,
в исполнительный орган Фонда
по месту регистрации.
Заполняется в рублях и копейках.
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
за _________ 200_ г.
__________________________________________________________________
Полное наименование организации (обособленного
подразделения)/Ф.И.О. физического лица
Коды
-------------¬
по ОКПО ¦ ¦
+------------+
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН/КПП ¦ / ¦
+------------+
Основной государственный регистрационный ОГРН ¦ ¦
номер ¦ ¦
+------------+
Вид деятельности __________________ по ОКВЭД/ОКОНХ ¦ / ¦
+------------+
по ОКДП ¦ ¦
+------------+
Организационно-правовая форма, ¦ ¦
форма собственности _______________ по ОКОПФ/ОКФС ¦ / ¦
L-------------
Адрес _____________________________
___________________________________
Регистрационный номер (код) страхователя ________
Дата представления _________________ Дата проведения камеральной проверки ________________________
(заполняется сотрудником
Фонда)
Дата принятия ______________________ Дата направления требования _________________________________
(заполняется (заполняется сотрудником Фонда)
сотрудником Фонда)
Раздел I.
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ
Таблица 1
-------------------------------------------------T-----T---------¬
¦ Наименование ¦ Код ¦ Всего с ¦
¦ ¦строк¦ начала ¦
¦ ¦ ¦ года ¦
+------------------------------------------------+-----+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------------------+-----+---------+
¦Среднесписочная численность работающих, чел. ¦ 1 ¦ ¦
+------------------------------------------------+-----+---------+
¦в том числе: женщин ¦ 2 ¦ ¦
+------------------------------------------------+-----+---------+
¦Налоговая база за отчетный период для исчисления¦ 3 ¦ ¦
¦единого социального налога ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-----+---------+
¦Суммы налоговых льгот ¦ 4 ¦ ¦
L------------------------------------------------+-----+----------
РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ
Таблица 2
-----------------------------------------------------T-----T-----¬ -----------------------------------------------------T-----T-----¬
¦ ¦ Код ¦Сумма¦ ¦ ¦ Код ¦Сумма¦
¦ ¦строк¦ ¦ ¦ ¦строк¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +------------------------------------T---------------+-----+-----+
¦Задолженность за страхователем на начало года ¦ 1 ¦ ¦ ¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
¦Изменения начисленного единого социального налога в¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы¦ ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Начислен единый социальный налог ¦ 3 ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
+------------------------------------T---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+-----+-----+
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦Всего (стр. 1 - 7) ¦ 8 ¦ ¦
¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+-----+-----+
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦Задолженность за исполнительным органом Фонда на¦ 9 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦конец отчетного периода ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ +-----T----------------------------------------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том¦за счет превышения расходов ¦ 10 ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦числе+----------------------------------------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за счет переплаты по единому социальному¦ 11 ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+-----+-----+ ¦ ¦налогу ¦ ¦ ¦
¦Начислено по актам налоговых органов ¦ 4 ¦ ¦ +-----+----------------------------------------------+-----+-----+
+------------------------------------T---------------+ ¦ ¦ ¦Задолженность за исполнительным органом Фонда на¦ 12 ¦ ¦
¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начало года ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ +-----T----------------------------------------------+-----+-----+
¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том¦за счет превышения расходов ¦ 13 ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦числе+----------------------------------------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за счет переплаты по единому социальному¦ 14 ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦налогу ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----------------------------------------------+-----+-----+
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦Расходы на цели обязательного социального¦ 15 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+-----+-----+ +------------------------------------T---------------+ ¦ ¦
¦Не принято к зачету расходов исполнительным органом¦ 5 ¦ ¦ ¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фонда ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------T----------------+ ¦ ¦ ¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦
¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+-----+-----+
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦Перечислен единый социальный налог ¦ 16 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------T---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+-----+-----+ ¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦
¦Получено от исполнительного органа Фонда на¦ 6 ¦ ¦ +------------------------------------+---------------+ ¦ ¦
¦банковский счет в возмещение произведенных расходов ¦ ¦ ¦ ¦За отчетный квартал (месяцы) дата,¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------T----------------+ ¦ ¦ ¦N платежного поручения <*> ¦ ¦ ¦ ¦
¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------T-----------------+---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-----------------+---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-----------------+---------------+ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-----------------+---------------+-----+-----+
+-----------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦Всего (стр. 12, 15, 16) ¦ 17 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+-----+-----+
+-----------------------------------+----------------+-----+-----+ ¦Задолженность за страхователем на конец отчетного¦ 18 ¦ ¦
¦Получено от налогового органа на банковский счет¦ 7 ¦ ¦ ¦периода ¦ ¦ ¦
¦страхователя возврат переплаты по единому¦ ¦ ¦ L----------------------------------------------------+-----+------
¦социальному налогу ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------T----------------+ ¦ ¦
¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+----------------+-----+------
--------------------------------
<*> Перечисления единого социального налога подтверждаются
копиями платежных документов за отчетный квартал.
РАСХОДЫ
НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 3
----------------------------T------T----------T------------------¬
¦ Наименование статей ¦ Код ¦Количество¦ Расходы ¦
¦ ¦строк ¦ дней, +-----T------------+
¦ ¦ ¦ выплат, ¦всего¦в т.ч. вы- ¦
¦ ¦ ¦ пособий, ¦ ¦платы сверх ¦
¦ ¦ ¦ путевок ¦ ¦установлен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных норм ли-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цам, постра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦давшим от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦радиационных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздействий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в случаях, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦установлен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных законо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дательством ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦<*> По временной ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(число случаев __________),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по совместительству не по¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ основному месту работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев _________)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦<*> По беременности и ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦и родам, из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по совместительству не по¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ основному месту работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦<*> По уходу за ребенком до¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
¦полутора лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(количество получателей _),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего (стр. 6, 9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦<**> работающим гражданам ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(количество получателей _),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за первым ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за вторым и ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦<***> лицам, обучающимся по¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦
¦очной форме обучения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(количество получателей _),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за первым ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за вторым и ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦При рождении ребенка ¦ 12 ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Социальное пособие на ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦
¦погребение или возмещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоимости гарантированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦перечня услуг по погребению¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Оплата дополнительных ¦ 14 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦выходных дней по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детьми-инвалидами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Единовременное пособие ¦ 15 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦женщинам, вставшим на учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в медицинских учреждениях в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ранние сроки беременности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 12 - ¦ 16 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦15) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Утверждено ассигнований на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦200_ год __________ (сумма)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Детские оздоровительные ¦ 17 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦лагеря ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Санаторные оздоровительные ¦ 18 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦лагеря круглогодичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Детские санатории ¦ 19 ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Возмещение командировочных ¦ 20 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦расходов лицам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сопровождающим детей в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санаторные оздоровительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лагеря круглогодичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦действия и обратно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ ¦ 21 ¦ X ¦ X ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ИТОГО (стр. 17 - 21) ¦ 22 ¦ X ¦ ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 16, ¦ 23 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦22) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+------+----------+-----+-------------
--------------------------------
<*> Справочно: сумма невыплаченных пособий, всего ___, из них:
по временной нетрудоспособности _________
по беременности и родам _________________
по уходу за ребенком до полутора лет ____.
<**>
----------------------------T------T----------------¬
¦ Средняя заработная плата ¦ Код ¦ Количество ¦
¦ ¦строк ¦ получателей ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ до 3 750 руб. ¦ 1 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 3 751 - 7 500 руб. ¦ 3 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 7 501 - 11 250 руб. ¦ 3 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 11 251 - 18 000 руб. ¦ 4 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦свыше 18 000 руб. ¦ 5 ¦ ¦
L---------------------------+------+-----------------
<***> Строки 9, 10, 11 заполняются страхователями -
образовательными учреждениями начального профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального образования
и учреждениями послевузовского профессионального образования.
Раздел II.
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
--T-T-¬
Шифр <*> ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--
Таблица 4
---------------------------------------T-----T-------------------¬
¦ Наименование ¦ Код ¦Всего с начала года¦
¦ ¦строк¦ ¦
+--------------------------------------+-----+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------+-----+-------------------+
¦Среднесписочная численность работающих¦ 1 ¦ ¦
¦(чел.) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+-------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦женщин ¦ 2 ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+-------------------+
¦Выплаты в пользу работников ¦ 3 ¦ ¦
L--------------------------------------+-----+--------------------
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
Таблица 5
-----------------------------------------------------T-----T-----¬ -----------------------------------------------------T-----T-----¬
¦ ¦ Код ¦Сумма¦ ¦ ¦ Код ¦Сумма¦
¦ ¦строк¦ ¦ ¦ ¦строк¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦Задолженность за страхователем на начало года ¦ 1 ¦ ¦ ¦Задолженность за исполнительным органом Фонда на¦ 5 ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ ¦начало года ¦ ¦ ¦
¦Получено от исполнительного органа Фонда на¦ 2 ¦ ¦ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦банковский счет для обеспечения выплат на цели¦ ¦ ¦ ¦Расходы на цели обязательного социального¦ 6 ¦ ¦
¦обязательного социального страхования ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦Всего (стр. 1, 2) ¦ 3 ¦ ¦ ¦Перечислено страхователем ¦ 7 ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦Задолженность за исполнительным органом Фонда на¦ 4 ¦ ¦ ¦Всего (стр. 5 - 7) ¦ 8 ¦ ¦
¦конец отчетного периода ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+-----+-----+
L----------------------------------------------------+-----+------ ¦Задолженность за страхователем на конец отчетного¦ 9 ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+-----+------
--------------------------------
<*> 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением
упрощенной системы налогообложения;
021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов
деятельности;
032 - единый сельскохозяйственный налог.
РАСХОДЫ
НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 6
----------------------------T------T----------T------------------¬
¦ Наименование статей ¦ Код ¦Количество¦ Расходы ¦
¦ ¦строк ¦ дней, +-----T------------+
¦ ¦ ¦ выплат, ¦всего¦в т.ч. вы- ¦
¦ ¦ ¦ пособий, ¦ ¦платы сверх ¦
¦ ¦ ¦ путевок ¦ ¦установлен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных норм ли-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цам, постра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦давшим от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦радиационных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздействий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в случаях, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦установлен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных законо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дательством ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦По временной ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(число случаев __________),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по совместительству не по¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ основному месту работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев _________)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦По беременности и родам, из¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по совместительству не по¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ основному месту работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦<*> По уходу за ребенком до¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
¦полутора лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(количество получателей _),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за первым ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за вторым и ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦При рождении ребенка ¦ 8 ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Социальное пособие на ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦
¦погребение или возмещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоимости гарантированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦перечня услуг по погребению¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Оплата дополнительных ¦ 10 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦выходных дней по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детьми-инвалидами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Единовременное пособие ¦ 11 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦женщинам, вставшим на учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в медицинских учреждениях в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ранние сроки беременности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 8 - ¦ 12 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦11) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Утверждено ассигнований на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20__ год __________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (сумма) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Детские оздоровительные ¦ 13 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦лагеря ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Санаторные оздоровительные ¦ 14 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦лагеря круглогодичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Детские санатории ¦ 15 ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Возмещение командировочных ¦ 16 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦расходов лицам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сопровождающим детей в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санаторные оздоровительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лагеря круглогодичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦действия и обратно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ ¦ 17 ¦ X ¦ X ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ИТОГО (стр. 13 - 17) ¦ 18 ¦ X ¦ ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 12, ¦ 19 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦18) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+------+----------+-----+-------------
--------------------------------
<*>
----------------------------T------T----------------¬
¦ Средняя заработная плата ¦ Код ¦ Количество ¦
¦ ¦строк ¦ получателей ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ до 3 750 руб. ¦ 1 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 3 751 - 7 500 руб. ¦ 2 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 7 501 - 11 250 руб. ¦ 3 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦ 11 251 - 18 000 руб. ¦ 4 ¦ ¦
+---------------------------+------+----------------+
¦свыше 18 000 руб. ¦ 5 ¦ ¦
L---------------------------+------+-----------------
СВЕДЕНИЯ О ПУТЕВКАХ
Таблица 7
---------------------------T-----T---------------T-----------T--------------------T------------------¬
¦ Виды путевок ¦ Код ¦Остаток путевок¦Приобретено¦ <*> Выдано путевок ¦ Остаток путевок ¦
¦ ¦строк¦на начало года ¦ путевок ¦с начальными сроками¦на конец отчетного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного периода ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гр. 3 + ¦гр. 4 + ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 - 7 ¦ 6 - 8 ¦
¦ ¦ +------T--------+----T------+--------T-----------+---------+--------+
¦ ¦ ¦ кол. ¦ сумма ¦кол.¦сумма ¦ кол. ¦ сумма ¦ кол. ¦ сумма ¦
+--------------------------+-----+------+--------+----+------+--------+-----------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------------------------+-----+------+--------+----+------+--------+-----------+---------+--------+
¦Детские оздоровительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лагеря ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+------+--------+----+------+--------+-----------+---------+--------+
¦Санаторные оздоровительные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лагеря круглогодичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦действия ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+------+--------+----+------+--------+-----------+---------+--------+
¦Детские санатории ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+------+--------+----+------+--------+-----------+---------+--------+
¦ ВСЕГО (стр. 1 - 3) ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-----+------+--------+----+------+--------+-----------+---------+---------
--------------------------------
<*> Справочно:
Численность оздоровленных детей __________.
Расшифровка выплат,
произведенных сверх установленных норм лицам,
пострадавшим от радиационных воздействий в случаях,
установленных законодательством
Таблица 8
-----------------T-----T------------------T------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе ¦
¦ статей ¦строк¦ +-----------T-----------T-----------T-----------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦Чернобыль- ¦ ПО "Маяк" ¦Семипала- ¦Подразделе-¦Иные случаи,¦
¦ ¦ ¦ ¦ская АЭС ¦ ¦тинский по-¦ния особого¦установлен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лигон ¦риска ¦ные законо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дательством ¦
¦ ¦ +-----T------T-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+------T-----+
¦ ¦ ¦число¦коли- ¦рас- ¦число¦рас- ¦число¦рас- ¦число¦рас- ¦число¦рас- ¦число ¦рас- ¦
¦ ¦ ¦полу-¦чество¦ходы ¦полу-¦ходы ¦полу-¦ходы ¦полу-¦ходы ¦полу-¦ходы ¦полу- ¦ходы ¦
¦ ¦ ¦чате-¦дней, ¦(сум-¦чате-¦(сум-¦чате-¦(сум-¦чате-¦(сум-¦чате-¦(сум-¦чате- ¦(сум-¦
¦ ¦ ¦лей ¦выплат¦ма) ¦лей ¦ма) ¦лей ¦ма) ¦лей ¦ма) ¦лей ¦ма) ¦лей ¦ма) ¦
¦ ¦ ¦ ¦посо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦бий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦По временной ¦ 1 ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦По беременности ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦По уходу за ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ребенком до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полутора лет, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего (стр. 4, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работающим ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гражданам, из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦ по уходу за ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ первым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦ по уходу за ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вторым и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦лицам, ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обучающимся по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦очной форме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обучения <*>, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦ по уходу за ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ первым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦ по уходу за ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вторым и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦Социальное ¦ 10 ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пособие на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погребение или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возмещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гарантированного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦перечня услуг по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погребению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦ ВСЕГО (стр. 1 ¦ 11 ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - 3, 10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+------
--------------------------------
<*> Строка 7, 8, 9 заполняются страхователями -
образовательными учреждениями начального профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального образования
и учреждениями послевузовского профессионального образования.
Раздел III. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ,
УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 9
-------------------T------------------------T--------T------T------------T----------¬
¦Среднесписочная ¦Выплаты в пользу работ- ¦Размер ¦Скидка¦ Надбавка к ¦Размер ¦
¦численность рабо- ¦ников ¦страхо- ¦к ¦ страховому ¦страхового¦
¦тающих (чел.) +-----------------T------+вого та-¦стра- ¦ тарифу ¦тарифа с ¦
+----T-------------+на которые начис-¦на ко-¦рифа в ¦ховому+------T-----+учетом ¦
¦все-¦ в том числе ¦ляются страховые ¦торые ¦соответ-¦тарифу¦дата ¦про- ¦скидки ¦
¦го +-----T-------+взносы ¦не на-¦ствии с ¦(%) ¦уста- ¦цент ¦(надбавки)¦
¦ ¦рабо-¦занятых+------T----------+числя-¦классом ¦ ¦новле-¦(%) ¦(%) (за- ¦
¦ ¦таю- ¦работах¦всего ¦в т.ч. вы-¦ются ¦профес- ¦ ¦ния ¦ ¦полняется ¦
¦ ¦щих ¦с вред-¦ ¦платы в ¦стра- ¦сиональ-¦ ¦ ¦ ¦с двумя ¦
¦ ¦инва-¦ными ¦ ¦пользу ра-¦ховые ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦десятич- ¦
¦ ¦лидов¦и (или)¦ ¦ботающих ¦взносы¦риска ¦ ¦ ¦ ¦ными зна- ¦
¦ ¦ ¦опасны-¦ ¦инвалидов ¦ ¦(%) ¦ ¦ ¦ ¦ками после¦
¦ ¦ ¦ми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦запятой) ¦
¦ ¦ ¦произ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦водст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦венными¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦факто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-------+------+----------+------+--------+------+------+-----+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+-----+-------+------+----------+------+--------+------+------+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦Всего за отчетный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ За отчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+-------+------+----------+------+--------+------+------+-----+-----------
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 10
-----------------------------------------------------T-----T-----¬ -----------------------------------------------------T-----T-----¬
¦ ¦ Код ¦Сумма¦ ¦ ¦ Код ¦Сумма¦
¦ ¦строк¦ ¦ ¦ ¦строк¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +----------------------------------------------------+-----+-----+
¦Задолженность за страхователем на начало года ¦ 1 ¦ ¦ ¦Задолженность за исполнительным органом Фонда на¦ 9 ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ ¦начало года ¦ ¦ ¦
¦Начислено страховых взносов ¦ 2 ¦ ¦ +----------------------------------------------------+-----+-----+
+------------------------------------T---------------+ ¦ ¦ ¦Расходы по обязательному социальному страхованию ¦ 10 ¦ ¦
¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------T--------------+ ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦
¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------------+ ¦ ¦
+------------------------------------T---------------+ ¦ ¦ ¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------T--------------+ ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------------+ ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------------+ ¦ ¦
+------------------------------------+---------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Начислено взносов по результатам проверок ¦ 3 ¦ ¦ +-------------------------------------+--------------+-----+-----+
+----------------------------------------------------+-----+-----+ ¦Перечислено страхователем ¦ 11 ¦ ¦
¦Не принято к зачету расходов исполнительным органом¦ 4 ¦ ¦ +-------------------------------------T--------------+ ¦ ¦
¦Фонда ¦ ¦ ¦ ¦На начало квартала ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +-------------------------------------+--------------+ ¦ ¦
¦Начислено взносов страхователем за прошлые годы ¦ 5 ¦ ¦ ¦За отчетный квартал (месяцы) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ ¦дата, N пл. поручения ¦ ¦ ¦
¦Получено от исполнительного органа Фонда на¦ 6 ¦ ¦ +-------------------------------------T--------------+ ¦ ¦
¦банковский счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +-------------------------------------+--------------+ ¦ ¦
¦Всего следует к платежу (стр. 1 - 6) ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+ +-------------------------------------+--------------+ ¦ ¦
¦Задолженность за исполнительным органом Фонда на¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦конец отчетного периода ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------------+-----+-----+
L----------------------------------------------------+-----+------ ¦Списано ¦ 12 ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+
¦Всего (стр. 9 - 12) ¦ 13 ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+
¦Задолженность за страхователем на конец отчетного¦ 14 ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+-----+-----+
¦в том числе ¦ ¦ ¦
¦недоимка ¦ 15 ¦ ¦
L----------------------------------------------------+-----+------
РАСХОДЫ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 11
--------------------------------------T---------T----------T-----¬
¦ Наименование статей ¦Код строк¦Количество¦Сумма¦
¦ ¦ ¦ дней ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦Пособия по временной ¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦
¦несчастными случаями на производстве,¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦ по совместительству не по основному¦ 2 ¦ ¦ ¦
¦ месту работы ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦ пострадавшим на другом предприятии ¦ 3 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦Пособия по временной ¦ 4 ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦
¦профессиональными заболеваниями, из ¦ ¦ ¦ ¦
¦них: ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦ по совместительству не по основному¦ 5 ¦ ¦ ¦
¦ месту работы ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦ пострадавшим на другом предприятии ¦ 6 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦Оплата отпуска для санаторно- ¦ 7 ¦ ¦ ¦
¦курортного лечения застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сверх ежегодного оплачиваемого ¦ ¦ ¦ ¦
¦отпуска, установленного ¦ ¦ ¦ ¦
¦законодательством РФ), из них: ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦ пострадавшим на другом предприятии ¦ 8 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦Финансирование предупредительных мер ¦ 9 ¦ X ¦ ¦
¦по сокращению производственного ¦ ¦ ¦ ¦
¦травматизма и профзаболеваний ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦Финансирование углубленных ¦ 10 ¦ X ¦ ¦
¦медицинских осмотров работников, ¦ ¦ ¦ ¦
¦занятых на работах с вредными и (или)¦ ¦ ¦ ¦
¦опасными производственными факторами ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+----------+-----+
¦Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, ¦ 11 ¦ X ¦ ¦
¦9, 10) ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+---------+----------+------
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)
ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ
УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)
Таблица 12
--------------------------------T-----T--------------------------¬
¦ Наименование показателей ¦ Код ¦ Численность пострадавших ¦
¦ ¦строк¦ ¦
+-------------------------------+-----+--------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------+-----+--------------------------+
¦По несчастным случаям ¦ 1 ¦ ¦
+-------------------------------+-----+--------------------------+
¦ в том числе со смертельным¦ 2 ¦ ¦
¦ исходом ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----+--------------------------+
¦По профессиональным¦ 3 ¦ ¦
¦заболеваниям ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----+--------------------------+
¦ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) ¦ 4 ¦ ¦
+-------------------------------+-----+--------------------------+
¦в том числе пострадавших¦ 5 ¦ ¦
¦(застрахованных) по случаям,¦ ¦ ¦
¦закончившимся только¦ ¦ ¦
¦временной нетрудоспособностью ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+-----+---------------------------
М.П. "__" ___________ 200_ г.
Руководитель предприятия ___________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)
