Отчет-заявка на получение бланков листков нетрудоспособности медицинской организацией
Приложение N 7 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Дата __________ N _________
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
лицензия <*> N _______ Дата ___________ Срок действия с _____
по _____
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
+-------T--------T---------T-------------------T-------T---------+
¦Остаток¦Заказано¦Получено ¦Израсходовано в ___¦Остаток¦Заказано ¦
¦на на- ¦на ___ ¦в ___ кв.¦квартале 20__ г. ¦на ко- ¦на __ кв.¦
¦чало ¦кв. ¦20__ г. +-----T------T------+нец от-¦20__ г. ¦
¦отчет- ¦20__ г. ¦(отчетном¦Выда-¦Испор-¦Утеря-¦четного¦ ¦
¦ного ¦(отчет- ¦периоде) ¦но ¦чено ¦но ¦периода¦ ¦
¦периода¦ный пе- ¦ ¦ ¦ ¦(похи-¦ ¦ ¦
¦ ¦риод) ¦ ¦ ¦ ¦щено) ¦ ¦ ¦
+-------+--------+---------+-----+------+------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+--------+---------+-----+------+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+---------+-----+------+------+-------+----------
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
_________________________ ______________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ ______________ ____________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
