Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
Приложение 1 к Постановлению ФСС РФ от 15.10.2008 N 209
Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом
с начала года и представляется в исполнительные органы
Фонда социального страхования Российской Федерации по месту
регистрации одновременно с расчетной ведомостью по средствам
Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)
Заполняется в рублях и копейках
Отчет
об использовании сумм страховых взносов
на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
на финансирование предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников
за _______ 200_ год
__________________________________________________
(наименование страхователя, адрес, регистрационный
номер, код ОКВЭД)
---------------T-------------------------------T---------------------------------------T----------T--------------------T-----------------------T---------¬
¦ Общее число ¦ Санаторно-курортное лечение ¦ Приобретение работникам, занятым на ¦ Общее ¦ Проведение ¦ Проведение ¦ Итого ¦
¦застрахованных¦работников, занятых на работах ¦ работах с вредными и (или) опасными ¦количество¦ аккредитованным ¦ запланированных по ¦ расходов¦
¦ (чел.) ¦ с вредными и (или) опасными ¦ условиями труда, а также на работах, ¦ рабочих ¦ органом ¦результатам аттестации ¦ ¦
¦ ¦ производственными факторами ¦ выполняемых в особых температурных ¦мест (раб.¦ (организацией) ¦ рабочих мест по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ условиях или связанных с загрязнением,¦ мест) ¦ аттестации ¦условиям труда работ по¦ ¦
¦ ¦ ¦ сертифицированных специальной одежды, ¦ ¦ рабочих мест по ¦ приведению уровней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ специальной обуви и других средств ¦ ¦ условиям труда ¦ запыленности и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ индивидуальной защиты, а также ¦ ¦ ¦загазованности воздуха ¦ ¦
¦ ¦ ¦ смывающих и (или) обезвреживающих ¦ ¦ ¦ на рабочих местах в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ средств в соответствии с типовыми ¦ ¦ ¦ соответствие с ¦ ¦
¦ ¦ ¦ нормами ¦ ¦ ¦ государственными ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нормативными ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ требованиями охраны ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ труда ¦ ¦
¦ +---------T---------------------+---------T-----------------------------+ +---------T----------+---------T-------------+----T----+
¦ ¦расходы, ¦число застрахованных,¦расходы, ¦ число застрахованных, ¦ ¦расходы, ¦количество¦расходы, ¦количество ¦план¦факт¦
¦ ¦согласо- ¦прошедших санаторно- ¦согласо- ¦ обеспеченных средствами ¦ ¦согласо- ¦ рабочих ¦согласо- ¦рабочих мест,¦ ¦ ¦
¦ ¦ванные с ¦курортное лечение за ¦ванные с ¦индивидуальной защиты за счет¦ ¦ванные с ¦ мест, на ¦ванные с ¦на которых ¦ ¦ ¦
¦ ¦регио- ¦ счет страховых ¦регио- ¦ страховых взносов (чел.) ¦ ¦регио- ¦ которых ¦регио- ¦уровень запы-¦ ¦ ¦
¦ ¦нальным ¦ взносов (чел.) ¦нальным ¦ ¦ ¦нальным ¦проведена ¦нальным ¦ленности и ¦ ¦ ¦
¦ ¦отделени-¦ ¦отделени-¦ ¦ ¦отделени-¦аттестация¦отделени-¦загазованнос-¦ ¦ ¦
¦ ¦ем Фонда ¦ ¦ем Фонда ¦ ¦ ¦ем Фонда ¦ рабочих ¦ем Фонда ¦ти воздуха ¦ ¦ ¦
¦ ¦(руб.) ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦(руб.) ¦ мест по ¦(руб.) ¦приведен в ¦ ¦ ¦
+-----T--------+----T----+-----T--------T------+----T----+-----T--------T--------------+ +----T----+ условиям +----T----+соответствие ¦ ¦ ¦
¦всего¦из них: ¦план¦факт¦всего¦из них: ¦в том ¦план¦факт¦всего¦из них: ¦ в том числе: ¦ ¦план¦факт¦ труда за ¦план¦факт¦с государст- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получивших ¦ ¦ ¦ ¦ счет ¦ ¦ ¦венными нор- ¦ ¦ ¦
¦ +---T----+ ¦ ¦ +---T----+полу- ¦ ¦ ¦ +---T----+-------T------+ ¦ ¦ ¦страховых ¦ ¦ ¦мативными ¦ ¦ ¦
¦ ¦АУП¦ ОП ¦ ¦ ¦ ¦АУП¦ ОП ¦чивших¦ ¦ ¦ ¦АУП¦ ОП ¦профза-¦произ-¦ ¦ ¦ ¦ взносов ¦ ¦ ¦требованиями ¦ ¦ ¦
¦ ¦<*>¦<**>¦ ¦ ¦ ¦<*>¦<**>¦проф- ¦ ¦ ¦ ¦<*>¦<**>¦болева-¦водст-¦ ¦ ¦ ¦ (раб. ¦ ¦ ¦охраны труда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦забо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦венную¦ ¦ ¦ ¦ мест) ¦ ¦ ¦за счет стра-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лева- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травму¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ховых взносов¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(раб. мест) ¦ ¦ ¦
+-----+---+----+----+----+-----+---+----+------+----+----+-----+---+----+-------+------+----------+----+----+----------+----+----+-------------+----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+-----+---+----+----+----+-----+---+----+------+----+----+-----+---+----+-------+------+----------+----+----+----------+----+----+-------------+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---+----+----+----+-----+---+----+------+----+----+-----+---+----+-------+------+----------+----+----+----------+----+----+-------------+----+-----
Главный бухгалтер _________ __________ Руководитель _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______ 200_ год
М.П.
Ф.И.О. исполнителя, тел. N ________________
--------------------------------
<*> Численность административно-управленческого персонала.
<**> Численность основного персонала.
