Отчет об использовании средств на дополнительную диспансеризацию работающих граждан и оказанию им первичной медико-санитарной помощи
Приложение к Письму ФСС РФ от 19.04.2006 N 02-10/05-3699
Составляется региональным отделением
Фонда социального страхования
Российской Федерации и представляется
в ФСС РФ нарастающим итогом.
Периодичность - ежемесячно не позднее
20 числа месяца, следующего за отчетным
ОТЧЕТ
об использовании средств на дополнительную диспансеризацию
работающих граждан и оказанию им первичной
медико-санитарной помощи
РО ФСС РФ
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование)
за _____________________ 200_ года
(месяц)
---------------------------------------T-----T---------------------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма (в рублях) ¦
¦ ¦строк+------T--------------------------+
¦ ¦ ¦Всего ¦ в том числе: ¦
¦ ¦ ¦ +---------------T----------+
¦ ¦ ¦ ¦Дополнительная ¦Первичная ¦
¦ ¦ ¦ ¦диспансеризация¦ медико- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарная¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Остаток неиспользованных средств на ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Получено средств от регионального ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦отделения Фонда социального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего с начала года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦ в том числе: за отчетный период ¦ 2.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(месяц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Израсходовано средств, полученных от ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фонда социального страхования РФ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оплату труда с начислениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинским работникам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего с начала года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦ в том числе: за отчетный период ¦ 3.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(месяц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Остаток неиспользованных средств на ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
¦конец отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦Количество работающих граждан, ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
¦которым оказаны медицинские услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего с начала года (чел.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-----+------+---------------+----------+
¦ в том числе: за отчетный период ¦ 5.1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦(месяц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-----+------+---------------+-----------
Руководитель ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________________
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)
