Отчет о движении средств на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (образец)
Приложение N 4 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования Российской Федерации от 26 июня 2007 г. N 129/161
Образец
Отчет
о движении средств на дополнительную оплату
первичной медико-санитарной помощи, оказанной
амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим
гражданам в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования
за ________ 200_ года
(месяц)
(руб. коп.)
-----------------------------------------------T------T-----------T------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦За отчетный¦ Итого с ¦
¦ ¦строки¦ период ¦начала года ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Остаток средств на текущем счете Фонда ¦01 ¦ ¦ ¦
¦социального страхования Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
¦на начало отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Остаток средств на счетах региональных отде- ¦02 ¦ ¦ ¦
¦лений Фонда социального страхования Российской¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации на начало отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Получено средств Фондом социального страхова- ¦03 ¦ ¦ ¦
¦ния Российской Федерации от Федерального фонда¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Перечислено средств Фондом социального ¦04 ¦ ¦ ¦
¦страхования Российской Федерации в ¦ ¦ ¦ ¦
¦региональные отделения Фонда социального ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Получено средств региональными отделениями ¦05 ¦ ¦ ¦
¦Фонда социального страхования Российской ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации от Фонда социального страхования ¦ ¦ ¦ ¦
¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Перечислено средств региональными отделениями ¦06 ¦ ¦ ¦
¦Фонда социального страхования Российской ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации амбулаторно-поликлиническим ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениям ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Остаток средств на текущем счете Фонда ¦07 ¦ ¦ ¦
¦социального страхования Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
¦на конец отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+-----------+------------+
¦Остаток средств на счетах региональных отделе-¦08 ¦ ¦ ¦
¦ний Фонда социального страхования Российской ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации на конец отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------+-------------
Руководитель Фонда
социального страхования
Российской Федерации ____________ ____________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель __________ ____________ тел. ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _______ 200_ г.
