Приложение 3 к Правилам учета и хранения в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации документов, подтверждающих право пострадавших на обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний
__________________________________________________________________
     (наименование исполнительного органа Фонда социального
                страхования Российской Федерации)
                                                         Утверждаю
                                     Управляющий _________________
                                     _____________________________
                                           отделением Фонда
                                     ___________ _________________
                                      (подпись)       (Ф.И.О.)
                                     "___"________________ 199_ г.
                              ОПИСЬ
                ЛИЧНЫХ (УЧЕТНЫХ) ДЕЛ ПОСТРАДАВШИХ
             ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ХРАНЕНИЯ (СВЫШЕ 10 ЛЕТ)
                       ЗА ____________ ГОД
----T-------------T--------T--------T--------T---------T---------¬
¦No.¦Фамилия, Имя,¦Дата    ¦Дата    ¦  Срок  ¦Кол-во   ¦Примеча- ¦
¦п/п¦   Отчество  ¦начала  ¦оконча- ¦хранения¦листов   ¦ние      ¦
¦   ¦ (полностью) ¦личного ¦ния     ¦ (лет)  ¦в личном ¦         ¦
¦   ¦пострадавшего¦(учет-  ¦личного ¦        ¦(учетном)¦         ¦
¦   ¦в алфавитном ¦ного)   ¦(учет-  ¦        ¦деле     ¦         ¦
¦   ¦   порядке   ¦дела    ¦ного)   ¦        ¦постра-  ¦         ¦
¦   ¦             ¦постра- ¦дела    ¦        ¦давшего  ¦         ¦
¦   ¦             ¦давшего ¦постра- ¦        ¦         ¦         ¦
¦   ¦             ¦        ¦давшего ¦        ¦         ¦         ¦
+---+-------------+--------+--------+--------+---------+---------+
¦   ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦         ¦
+---+-------------+--------+--------+--------+---------+---------+
¦   ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦         ¦
+---+-------------+--------+--------+--------+---------+---------+
¦   ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦         ¦
+---+-------------+--------+--------+--------+---------+---------+
¦   ¦             ¦        ¦        ¦        ¦         ¦         ¦
L---+-------------+--------+--------+--------+---------+----------
    В данную опись внесено _______________________________________
                                            (цифрами и прописью)
личных (учетных) дел пострадавших.
    ___________________________________  __________ ______________
    Наименование должности составителя     Подпись       Ф.И.О.
    "___"_________________ 199_ г.
    Одобрено
    Протокол экспертной комиссии исполнительного органа Фонда
    от "___"______________ 199_ г.