Заявление об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы (для юридических лиц); о добровольном вступлении в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (для физических лиц)
Приложение No. 1 к письму Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.03.2003 No. 02-10/05-1795
Примерная форма
---------¬ --------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------+--------
(число) (месяц (прописью)) (год)
В ________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1. Сведения о заявителе
_________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
2. Адрес
--T-T-T-T-T-T--------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+--------------+--------------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/Область)
индекс)
----------T-----------------T------T----------T------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----------------+------+----------+-------------------
(Город) (Улица/Переулок/ (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)
/Проспект/...)
3. <2> вид специального налогового режима _______________________
4. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического
лица
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
5. <3> Серия _________ Номер паспорта __________ кем и когда выдан
_______________________________________________________________________
6. <4> Документ, подтверждающий занятие частной практикой:
Наименование документа _______________________________________
Наименование органа, выдавшего документ ______________________
No. документа ______________________
дата выдачи ______________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
7. ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
8. <5> Регистрационный номер страхователя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. No.
190-ФЗ "Об обеспечении пособиями по обязательному социальному
страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных
предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и
некоторых других категорий граждан", Правилами добровольной уплаты в
Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными
категориями страхователей страховых взносов на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, утвержденными Постановлением Правительства Российской
Федерации от 5 марта 2003 г. No. 144, обязуюсь уплачивать в Фонд
социального страхования Российской Федерации страховые взносы на
социальное страхование работников на случай временной
нетрудоспособности/на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством за себя (нужное
подчеркнуть).
Руководитель ____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Гл. бухгалтер ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
<6> Подпись заявителя ___________________
--------------------------------
<1> В названии указывается: для работодателей - "об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности"; для лиц, уплачивающих страховые взносы за себя, - "о добровольном вступлении в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<2> Заполняется работодателями.
<3> Заполняется лицами, уплачивающими страховые взносы за себя.
<4> При наличии.
<5> Для юридических лиц.
<6> Для физических лиц.
