Заявление о финансировании периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Приложение 1 к Письму Фонда социального страхования Российской Федерации от 15 января 2008 г. N 02-18/06-236
Руководителю _____________________________
(наименование исполнительного
органа Фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о страхователе:
___________________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными
документами)
--T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+--
В соответствии с "Правилами финансирования в 2008 - 2010 годах
проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными
Приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 N 813, прошу разрешить в
счет начисленных в 200_ году страховых взносов на обязательное социальное
страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний финансирование проведения углубленных медицинских осмотров
работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, в количестве _____ человек.
Поименный список работников, подлежащих в 200_ году периодическим
медицинским осмотрам, согласованный с территориальным органом Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,
прилагается.
Обязуюсь:
- обеспечить целевое использование средств;
- представить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в
15-дневный срок с момента получения приказа на финансирование проведения
углубленных медицинских осмотров.
В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению
заявленных средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно
представленному плану-графику, обязуюсь проинформировать исполнительный
орган Фонда для последующей их корректировки.
Руководитель:
___________________________________________________________________________
_______________________________ __________________ ________________________
(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________ 200_ года
М.П.
Заявление принял ______________ _______________ __________________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата приема заявления)
Штамп исполнительного
органа Фонда, который
принял заявление
