Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица
Приложение N 2 к Порядку регистрации в качестве страхователей юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации,
---------¬ -------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------+-------
(число) (месяц (прописью)) (год)
В ________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
физического лица
Сведения о заявителе
1. _____________________ ________________ ________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места жительства
--T-T-T-T-T-T--------------------T-------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
--T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬
телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+--
3. Серия _____________________ номер паспорта ____________________
кем и когда выдан ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа
__________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию
__________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
4.3. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
4.4. Дата регистрации ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+--------
(число) (месяц) (год)
4.5. дата окончания -------T-------T------¬
срока действия документа ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
-------------------¬
(число, месяц, год или "бессрочно") ¦ ¦
L-------------------
-------T-------T------¬
4.6. Дата выдачи документа ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
5. Дата заключения (нужное отметить знаком V)
--¬ -------T-------T------¬
¦ ¦ Трудового договора ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
--¬ -------T-------T------¬
¦ ¦ Гражданско-правового договора ¦ ¦ ¦ ¦
L-- с физическим лицом L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
6. Срок действия (нужное отметить знаком V)
--¬ -------T-------T------¬
¦ ¦ Трудового договора ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
--¬ -------T-------T------¬
¦ ¦ Гражданско-правового договора ¦ ¦ ¦ ¦
L-- с физическим лицом L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
7. Основной вид деятельности _____________________________________
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ --T-¬
Код по ОКВЭД <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--.L-+--.L-+--
8. Адрес места осуществления деятельности
--T-T-T-T-T-T--------------------T-------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
--T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬
телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+--
--T-T-T-T-T-¬
9. Код по ОКДП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
10. Состоит на налоговом учете в
__________________________________________________________________
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
__________________________________________________________________
на учет по месту нахождения)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(индивидуальный номер
налогоплательщика)
11. Счет (для индивидуальных предпринимателей) N <**>
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
в ________________________________________________________________
(наименование банка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
---¬
12. Дата получения средств на оплату труда ¦ ¦ каждого месяца
L---
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний
В связи с заключением
--¬
¦ ¦ Трудового договора
L--
--¬
¦ ¦ Гражданско-правового договора
L-- с физическим лицом
нужное отметить знаком V
Подпись заявителя _________________
--------------------------------
<*> Указывается цифровой код не менее трех знаков.
<**> Заполняется, если банковский счет открыт на момент подачи заявления.
