Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения
Приложение N 1 к Порядку регистрации в качестве страхователей юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации
---------¬ -------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------+-------
(число) (месяц (прописью)) (год)
В ________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения
Сведения о юридическом лице
1. _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
2. _______________________________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес, указанный в учредительных документах
--T-T-T-T-T-T--------------------T-------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
4. Адрес постоянно действующего исполнительного органа
--T-T-T-T-T-T--------------------T-------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
5. Сведения о государственной регистрации
__________________________________________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Основной государственный --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дата регистрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-¬
6. Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-¬
_________ Код по КОПФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+
7. Форма собственности _________ Код по КФС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+--
--T-¬ --T-¬ --T-¬
8. Основной вид деятельности _________ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОКВЭД <*> L-+--.L-+--.L-+--
9. Другие осуществляемые виды деятельности:
--T-¬ --T-¬ --T-¬
______________________________________ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОКВЭД +-+-+.+-+-+.+-+-+
______________________________________ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОКВЭД +-+-+.+-+-+.+-+-+
______________________________________ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОКВЭД +-+-+.+-+-+.+-+-+
______________________________________ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОКВЭД +-+-+.+-+-+.+-+-+
______________________________________ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОКВЭД +-+-+.+-+-+.+-+-+
______________________________________ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ОКВЭД L-+--.L-+--.L-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
10. Код по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
11. Состоит на налоговом учете в
__________________________________________________________________
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)
--T-T-T-T-T-¬
код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(индивидуальный номер
налогоплательщика)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(код причины постановки
на учет)
12. Расчетный (текущий) счет N
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
в ________________________________________________________________
(наименование банка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
13. Наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо
зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего
нахождения
__________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
14. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний по месту нахождения
обособленного подразделения
Сведения об обособленном подразделении
1. _______________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения)
--T-T-T-T-T-T-----------------T-------------------------------¬
2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-----------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
3. Основной вид деятельности _____________________________________
--T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
4. Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5. Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--.L-+--.L-+-- ОКПО L-+-+-+-+-+-+-+-+--
6. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту
нахождения обособленного подразделения в
__________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
(код причины постановки
на учет)
7. Банковский счет N <**>
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
в ________________________________________________________________
(наименование банка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
---¬
8. Дата получения средств на оплату труда ¦ ¦ каждого месяца.
L---
(число)
9. Расширенный регистрационный номер страхователя <***>
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель ___________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
--T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
(код) (телефон)
Главный (старший) ___________ ____________________________
бухгалтер (подпись) (фамилия, имя, отчество)
--T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
(код) (телефон)
Руководитель обособленного ___________ ___________________________
подразделения (подпись) (фамилия, имя, отчество)
--T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
(код) (телефон)
Главный (старший)
бухгалтер обособленного
подразделения ___________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
--T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
(код) (телефон)
--------------------------------
<*> Указывается цифровой код не менее трех знаков.
<**> Заполняется, если соответствующий банковский счет открыт на момент подачи заявления.
<***> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.
