Заявление о назначении страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Приложение N 1 к Временному порядку назначения и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации
В ___________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу ______________________
_____________________________________________
Дата рождения _______________________________
Паспорт серия ____________ N ________________
выдан _______________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным
случаем на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим /
полученным в период работы в _________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование страхователя - причинителя вреда)
В настоящее время работаю в ____________________________ / не работаю.
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу _________________________________________
на лицевой счет N ____________________ в _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального
закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" застрахованные несут ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации за достоверность и
своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых
выплат.
Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь
своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования
Российской Федерации.
"__"_________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
______________________________________________________________________
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
___ документов приняты "__"_________, зарегистрированы под N _________
Недостающие документы должны быть представлены до _______________
М.П. ______________________________ _________________
(должность, подпись лица,
принявшего документы)
Оборот
Перечень
документов, приложенных к заявлению
1) акт о несчастном случае на производстве .....
2) акт о профессиональном заболевании .....
3) решение суда об установлении факта несчастного случая на
производстве .....
4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной
трудоспособности .....
5) справка о заработке (доходе) .....
6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в
связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным
заболеванием .....
7) трудовая книжка .....
8) трудовой договор (контракт) .....
9) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату страховых
взносов .....
10) .....
Подпись ________________
Сведения о дополнительно представленных документах
----T--------------------------T-------------T----------------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Дата ¦ Подпись работника ¦
¦п/п¦ ¦представления¦исполнительного органа¦
¦ ¦ ¦ ¦ Фонда ¦
+---+--------------------------+-------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+-------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------+-------------+-----------------------
