Заявка органа социальной защиты населения субъекта Российской Федерации в региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации на финансовое обеспечение расходов на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию, в соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей

                                    Составляется органом социальной защиты

                                    населения субъекта Российской Федерации

                                    на предстоящий месяц в рублях

                                    и представляется в региональное

                                    отделение Фонда социального страхования

                                    Российской Федерации

  Заявка N __ от _______ 200_ года согласно Договору от _______ N ______

        на финансовое обеспечение расходов на выплату ежемесячного

       пособия по уходу за ребенком лицам, фактически осуществляющим

        уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному

             страхованию, в соответствии с Федеральным законом

           "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

       от _________________________________________________________

           (полное наименование органа социальной защиты населения

                       субъекта Российской Федерации)

       кому _______________________________________________________

                (наименование регионального отделения ФСС РФ)

                       на ________________ 200_ года

                              (месяц)

------T----------------------------T---------T----------------------------¬

¦ Код ¦    Наименование статей     ¦  ВСЕГО  ¦ В т.ч. сверх установленных ¦

¦строк¦                            ¦         ¦норм гражданам, подвергшимся¦

¦     ¦                            ¦         ¦    воздействию радиации    ¦

¦     ¦                            ¦         ¦  вследствие радиационных   ¦

¦     ¦                            ¦         ¦           аварий           ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦  1  ¦Остаток средств на начало   ¦         ¦                            ¦

¦     ¦месяца <*>                  ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦  2  ¦Сумма ежемесячного пособия  ¦         ¦                            ¦

¦     ¦по уходу за ребенком, в том ¦         ¦                            ¦

¦     ¦числе:                      ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦ 2.1 ¦  за первым                 ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦ 2.2 ¦  за вторым и последующими  ¦         ¦                            ¦

¦     ¦детьми                      ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦  3  ¦Численность детей, в том    ¦         ¦                            ¦

¦     ¦числе:                      ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦ 3.1 ¦  первых                    ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦ 3.2 ¦  вторых и последующих детей¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦  4  ¦Количество пособий по уходу ¦         ¦                            ¦

¦     ¦за ребенком, в том числе:   ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦ 4.1 ¦  за первым                 ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦ 4.2 ¦  за вторым и последующими  ¦         ¦                            ¦

¦     ¦детьми                      ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦  5  ¦Численность получателей     ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦  6  ¦Расходы на пересылку и      ¦         ¦             X              ¦

¦     ¦доставку                    ¦         ¦                            ¦

+-----+----------------------------+---------+----------------------------+

¦  7  ¦Сумма заявки с учетом       ¦         ¦                            ¦

¦     ¦неиспользованного остатка   ¦         ¦                            ¦

¦     ¦(стр. 2 + 6 - 1)            ¦         ¦                            ¦

L-----+----------------------------+---------+-----------------------------

    --------------------------------

    <*>   За  исключением  остатка  средств,  находящегося  в  организациях

федеральной почтовой связи.

Руководитель                 ______________     ___________________________

                               (подпись)           (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер            ______________     ___________________________

                               (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

                 Исполнитель _____________           ___________________

                               (Ф.И.О.)                   (телефон)