Заявка на перечисление средств на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (образец)
Приложение N 3 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования Российской Федерации от 26 июня 2007 г. N 129/161
Образец
ЗАЯВКА N ___ от "__" _____ 200__ года
на перечисление средств на дополнительную
оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной
амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим
гражданам в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования
_______ 200_ года
------T------------------------------------------------------------T-----------¬
¦ Код ¦ Наименование показателя ¦ Сумма ¦
¦строк¦ ¦(руб. коп.)¦
+-----+------------------------------------------------------------+-----------+
¦1. ¦Сумма счетов за первичную медико-санитарную помощь, ¦ ¦
¦ ¦оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их ¦ ¦
¦ ¦отсутствии - территориальными фондами обязательного ¦ ¦
¦ ¦медицинского страхования) ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------------------+-----------+
¦2. ¦Сумма средств в соответствии с реестрами счетов по оплате ¦ ¦
¦ ¦25% суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, ¦ ¦
¦ ¦оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их ¦ ¦
¦ ¦отсутствии - территориальными фондами обязательного ¦ ¦
¦ ¦медицинского страхования), подлежащая к перечислению в Фонд ¦ ¦
¦ ¦социального страхования Российской Федерации из Федерального¦ ¦
¦ ¦фонда обязательного медицинского страхования ¦ ¦
L-----+------------------------------------------------------------+------------
Руководитель Фонда социального страхования
Российской Федерации ______________________
Главный бухгалтер ______________________
М.П.
"__" ________ 200_ г.
