Заказ на выдачу личных (учетных) дел пострадавших от несчастного случая на производстве (профзаболевания)
Приложение 5 к Правилам учета и хранения в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации документов, подтверждающих право пострадавших на обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАКАЗ РАЗРЕШАЮ выдачу
"___"______________ 199_ г. личных (учетных) дел
на выдачу личных (учетных) пострадавших
дел пострадавших
___________________________
должность, Ф.И.О., подпись,
дата
для ______________________________________________________________
цель получения личного (учетного) дела пострадавшего
----T-------------------------T------------T-------T-------------¬
¦No.¦ Фамилия, Имя, Отчество ¦Срок, на ¦Роспись¦Роспись лица,¦
¦п/п¦(полностью) пострадавшего¦который ¦полу- ¦выдавшего ¦
¦ ¦ в алфавитном порядке ¦заказывается¦чающего¦личное ¦
¦ ¦ ¦личное ¦лица ¦(учетное) ¦
¦ ¦ ¦(учетное) ¦ ¦дело постра- ¦
¦ ¦ ¦дело пост- ¦ ¦давшего ¦
¦ ¦ ¦радавшего ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+------------+-------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+------------+-------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+------------+-------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+------------+-------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+------------+-------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+------------+-------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+------------+-------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------+------------+-------+--------------
