Форма реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Приложение N 1
Утверждена Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 27.02.2007 N 63
Наименование страхователя ________________________________________
Рег. номер _________________
ИНН ________________________
КПП ________________________
Форма реестра,
содержащего сведения о результатах
углубленных медицинских осмотров работников,
занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, проведенных в 20__ году,
за период с 20__ г. по 20__ г.
----T---------T-----T-----T--------T---T----T-----T-------T-------T--------T-------T--------T---------T-------T----------------------T--------T--------T------¬
¦ N ¦Регистра-¦ИНН ¦КПП ¦Фамилия,¦Пол¦Дата¦СНИЛС¦Серия ¦Номер ¦Вид ра- ¦Стаж ¦Вредный ¦Дата ¦Дата ¦ Специалисты - врачи, ¦Установ-¦Группа ¦Стои- ¦
¦п/п¦ционный ¦меди-¦меди-¦ Имя, ¦(м,¦рож-¦ ¦страхо-¦страхо-¦бот (код¦работы ¦произ- ¦прохож- ¦прохож-¦ проводившие ¦ленный ¦состоя- ¦мость ¦
¦ ¦номер в ¦цинс-¦цинс-¦Отчество¦ж) ¦де- ¦ ¦вого ¦вого ¦по ¦во ¦водст- ¦дения ¦дения ¦ медицинский осмотр ¦диагноз ¦ния здо-¦осмот-¦
¦ ¦ФСС РФ ¦кой ¦кой ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦полиса ¦полиса ¦справоч-¦вредных¦венный ¦углублен-¦ПМО ¦ (код по справочнику) ¦(код по ¦ровья ¦ра ¦
¦ ¦медицинс-¦орга-¦орга-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ОМС ¦нику) ¦усло- ¦фактор ¦ного мед-¦ ¦ ¦МКБ-10) ¦ ¦(руб.)¦
¦ ¦кой орга-¦низа-¦низа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виях ¦(код по ¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦низации ¦ции ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(полных¦справоч-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦нику) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+-----+--------+---+----+-----+-------+-------+--------+-------+--------+---------+-------+----T----T---T---T----+--------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦16.1¦16.2¦...¦...¦16.5¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
L---+---------+-----+-----+--------+---+----+-----+-------+-------+--------+-------+--------+---------+-------+----+----+---+---+----+--------+--------+-------
