Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и/или опасными производственными факторами

Образец

ТАЛОН

о прохождении дополнительного медицинского осмотра

работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами

-----------------------------------------------------------------¬

¦Наименование медицинского учреждения                            ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Наименование работодателя                                       ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Регистрационный номер страхователя                              ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Ф.И.О. застрахованного                                          ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Дата рождения                                                   ¦

+-------------------------------------------T--------------------+

¦Отметки о прохождении врачей и проведенных ¦Подпись врача (Дата)¦

¦лабораторных и функциональных исследований:¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Терапевт                                   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Эндокринолог                               ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Хирург                                     ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Невролог                                   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Офтальмолог                                ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Уролог (для мужского населения)            ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Клинический анализ мочи                    ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Исследование уровня холестерина в крови    ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Исследование уровня сахара в крови         ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Электрокардиография                        ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Флюорография (1 раз в год)                 ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Маммография (для женщин в возрасте 40 - 55 ¦                    ¦

¦лет 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦УЗИ предстательной железы (по медицинским  ¦                    ¦

¦показаниям)                                ¦                    ¦

L-------------------------------------------+---------------------

Отметка медицинского учреждения

(штамп)                            (подлежит возврату работодателю

                                 после прохождения дополнительного

                                             медицинского осмотра)