Таблица расходов на выплату пособий по обязательному социальному страхованию, произведенных страхователем с нарушениями требований законодательных и иных нормативных правовых актов по обязательному социальному страхованию либо не подтвержденных документами в установленном порядке (приложение к акту проверки страхователя по обязательному социальному страхованию)

                                  Таблица

                        расходов на выплату пособий

                 по обязательному социальному страхованию,

           произведенных страхователем с нарушениями требований

             законодательных и иных нормативных правовых актов

               по обязательному социальному страхованию либо

                       не подтвержденных документами

                          в установленном порядке

                                                                   (в руб.)

----T--------------T-----T----------T-------T-------T---------------T-------T-------------------------------T-------------------------¬

¦N N¦  Категория   ¦Код  ¦   Вид    ¦N доку-¦Ф.И.О. ¦Период (год,   ¦Сумма  ¦Сумма расходов, не принятых к  ¦  Характер выявленного   ¦

¦п/п¦ страхователя ¦стро-¦ пособия  ¦мента  ¦получа-¦месяц), в кото-¦выплаты¦зачету в счет единого социаль- ¦        нарушения        ¦

¦   ¦              ¦ки   ¦          ¦       ¦теля   ¦ром пособие на-¦по по- ¦ного налога; не принятых в счет¦                         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦числено и вклю-¦собию  ¦средств, полученных от отделе- ¦                         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦чено в расчет- ¦       ¦ния (филиала отделения) Фонда; ¦                         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦ную ведомость  ¦       ¦не принятых к зачету в счет    ¦                         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦по средствам   ¦       ¦страховых взносов <1>          ¦                         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦Фонда либо в   ¦       +-------------T-----------T-----+---------------T---------+

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦отчет по стра- ¦       ¦на основании ¦в связи с  ¦всего¦на основании   ¦при на-  ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦ховым взносам  ¦       ¦листков не-  ¦нарушением ¦     ¦листков нетру- ¦значении ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦трудоспособ- ¦при назна- ¦     ¦доспособности, ¦и выплате¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦ности, выдан-¦чении и вы-¦     ¦выданных с на- ¦пособия  ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦ных с наруше-¦плате посо-¦     ¦рушением Поряд-¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦нием Порядка ¦бия        ¦     ¦ке выдачи меди-¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦выдачи меди- ¦           ¦     ¦цинскими орга- ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦цинскими ор- ¦           ¦     ¦низациями лист-¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦ганизациями  ¦           ¦     ¦ков нетрудоспо-¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦листков не-  ¦           ¦     ¦собности       ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦трудоспособ- ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦ности        ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦ 1 ¦      2       ¦  3  ¦     4    ¦   5   ¦   6   ¦       7       ¦   8   ¦      9      ¦    10     ¦  11 ¦      12       ¦   13    ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦Страхователь -¦  1  ¦Пособие по¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦плательщик    ¦     ¦врем. не- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦единого соци- ¦     ¦трудоспо- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦ального налога¦     ¦собности  ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦              ¦  2  ¦    "-"   ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦              ¦  3  ¦Пособие по¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦беременно-¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦сти и ро- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦дам <2>   ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦              ¦     ¦    "-"   ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦    Всего:    ¦  4  ¦     X    ¦   X   ¦   X   ¦       X       ¦       ¦             ¦           ¦     ¦       X       ¦    X    ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦в том числе   ¦  5  ¦     X    ¦   X   ¦   X   ¦       X       ¦       ¦             ¦           ¦     ¦       X       ¦    X    ¦

¦   ¦по пособиям   ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦по временной  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦нетрудоспо-   ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦собности, бе- ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦ременности и  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦родам         ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦Страхователь -¦  6  ¦Пособие по¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦работодатель, ¦     ¦врем. не- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦применяющий   ¦     ¦трудоспо- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦специальный   ¦     ¦собности  ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦налоговый     ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦режим         ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦              ¦  7  ¦    "-"   ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦              ¦  8  ¦Пособие по¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦беременно-¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦сти и ро- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦              ¦     ¦дам       ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦              ¦  9  ¦    "-"   ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦    Всего:    ¦ 10  ¦     X    ¦   X   ¦   X   ¦       X       ¦       ¦             ¦           ¦     ¦       X       ¦    X    ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦в том числе   ¦ 11  ¦     X    ¦   X   ¦   X   ¦       X       ¦       ¦             ¦           ¦     ¦       X       ¦    X    ¦

¦   ¦по пособиям   ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦по временной  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦нетрудоспо-   ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦собности, бе- ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦ременности и  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦родам         ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦Страхователь -¦ 12  ¦Пособие по¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦работодатель, ¦     ¦врем. не- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦применяющий   ¦     ¦трудоспо- ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦специальный   ¦     ¦собности  ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦налоговый     ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦режим и       ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦уплачивающий  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦в добровольном¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦порядке стра- ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦ховые взносы  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦Всего по по-  ¦ 13  ¦    X     ¦   X   ¦   X   ¦       X       ¦       ¦             ¦           ¦     ¦       X       ¦    X    ¦

¦   ¦собиям по     ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦временной не- ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦трудоспособ-  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦ности         ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦ Итого (сумма ¦ 14  ¦    X     ¦   X   ¦   X   ¦       X       ¦       ¦             ¦           ¦     ¦       X       ¦    X    ¦

¦   ¦ строк 4, 10, ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦     15):     ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

+---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+---------+

¦   ¦в том числе   ¦ 15  ¦    X     ¦   X   ¦   X   ¦       X       ¦       ¦             ¦           ¦     ¦       X       ¦    X    ¦

¦   ¦по пособиям   ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦по временной  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦нетрудоспо-   ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦собности, бе- ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦ременности и  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦родам (сумма  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

¦   ¦строк 5, 12)  ¦     ¦          ¦       ¦       ¦               ¦       ¦             ¦           ¦     ¦               ¦         ¦

L---+--------------+-----+----------+-------+-------+---------------+-------+-------------+-----------+-----+---------------+----------

    --------------------------------

    <1> На   обязательное   социальное  страхование  работников  на  случай

временной   нетрудоспособности,   уплачиваемых   в   добровольном   порядке

страхователем - работодателем, применяющим специальный налоговой режим.

    <2> Далее  приводятся  все  виды  пособий  на  обязательное  социальное

страхование в соответствии с актом документальной выездной проверки.

Подписи должностных лиц отделения   Руководитель (его представитель): _____

(филиала отделения) Фонда           _______________________________________

__________________________________   (должность, наименование организации

(должность, наименование отделения  _______________________________________

    (филиала отделения) Фонда)         или индивидуальный предприниматель

                                              (его представитель))

____________ ______________         _____________   _________________

  (подпись)    (Ф.И.О.)               (подпись)         (Ф.И.О.)

                                    Главный бухгалтер (бухгалтер) _________

                                    _______________________________________

                                          (наименование организации)

                                    _____________   _________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)