Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

                    СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

                (о несчастном случае на производстве,

       групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,

         несчастном случае со смертельным исходом, о впервые

                     выявленном профзаболевании)

1. ___________________________________________________________________

        (наименование организации, ее адрес, телефон (факс),

     ОКОНХ и регистрационный No. в исполнительном органе Фонда,

______________________________________________________________________

               форма собственности, вид производства,

______________________________________________________________________

             ведомственная подчиненность при ее наличии)

2. ___________________________________________________________________

             (дата, время (местное), место происшествия,

______________________________________________________________________

        выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,

______________________________________________________________________

               при которых произошел несчастный случай

______________________________________________________________________

                         (профзаболевание))

3. ___________________________________________________________________

           (число пострадавших, в том числе погибших (при

                         групповом случае))

4. ___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

______________________________________________________________________

              пострадавшего (пострадавших), в том числе

______________________________________________________________________

                        погибшего (погибших))

5. ___________________________________________________________________

        (вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),

                     гражданско-правовой договор))

6. Лицо, передавшее сообщение ________________________________________

______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по

месту  регистрации  страхователя в соответствии с пп.  6 п.  2 ст.  17

Федерального   закона  от  24.07.1998  No.   125-ФЗ  "Об  обязательном

социальном   страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и

профзаболеваний".