Реестр счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам
Приложение к Письму ФСС РФ от 19.04.2006 N 02-10/05-3699
Составляется РО ФСС РФ,
представляется в ФСС РФ
ежемесячно до 25 числа месяца,
следующего за отчетным
РЕЕСТР
счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи,
оказанной работающим гражданам
за ___________ месяц 200_ г.
РО ФСС РФ ________________________________________________________
(полное наименование регионального отделения)
-----T-----------------------------T-----------T-----------------¬
¦ N ¦ Организации, оказывающие ¦ Сумма ¦ Сумма счета на ¦
¦п/п ¦ медицинские услуги ¦ счетов, ¦ оплату средств ¦
¦ +--------T---T---T------------+оплаченных ¦ произведенных ¦
¦ ¦Договор ¦ИНН¦КПП¦Наименование¦страховыми ¦ затрат (25%) ¦
¦ +--T-----+ ¦ ¦ ¦компаниями ¦ (руб.) ¦
¦ ¦N ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+---+---+------------+-----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Всего:¦ ¦ ¦
L----+--+-----+---+---+------------+-----------+------------------
Руководитель ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
