Реестр счетов по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение к Письму ФСС РФ от 19.04.2006 N 02-10/05-3699
Составляется РО ФСС РФ,
представляется в ФСС РФ
ежемесячно до 25 числа месяца,
следующего за отчетным
РЕЕСТР
счетов по оплате дополнительной диспансеризации
работающих граждан
за ______________ месяц 200_ г.
РО ФСС РФ ________________________________________________________
(полное наименование регионального отделения)
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации
одного работающего гражданина, утверждаемого Министерством
здравоохранения и социального развития РФ _________________ руб.
-----T-------------------------------T-----------T---------------¬
¦ N ¦ Организации, оказывающие ¦Численность¦Сумма счета на ¦
¦п/п ¦ медицинские услуги ¦ граждан ¦ оплату доп. ¦
¦ +----------T---T---T------------+ ¦диспансеризации¦
¦ ¦ Договор ¦ИНН¦КПП¦Наименование¦ ¦ (руб.) ¦
¦ +----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ N ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+---+------------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Всего:¦ ¦ ¦
L----+----+-----+---+---+------------+-----------+----------------
Руководитель ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
